Болевая чувствительность. Механизм болевой чувствительности Эмоциональные реакции человека на болевой раздражитель
ВВЕДЕНИЕ
Любая боль имеет отрицательное эмоциональное сопровождение, в хронической боли всегда присутствует психогенный компонент. Причем замечено, что одни и те же болевые стимулы порождают не одинаковые по характеру и выраженности ощущения у разных людей. Даже у одного и того же человека реакция на болевой раздражитель может меняться с течением времени. Показано, что на характер болевой реакции может влиять ряд факторов, такие как индивидуальные особенности личности, прошлый опыт, культурологические особенности, способность к обучению и, наконец, обстоятельства, при которых происходит болевое воздействие (Tyrer S.P., 1994).
Согласно современным представлениям, при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней, и боль имеет как бы три основных радикала: физиологический (функционирование ноцицептивных и антиноцицептивных систем), поведенческий (болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность) и личностный (мысли, чувства, эмоции) (Sanders S.H., 1979). Психологические факторы играют при этом одну из основных ролей, причем участие и вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно отличаются при переживании человеком острой, кратковременной боли или хронического болевого состояния.
Особое значение приобретают психологические факторы при хронических болевых синдромах. На сегодняшний день наиболее распространенной является точка зрения, по которой психологические нарушения являются первичными, т. е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению (Колосова О.А., 1991; Keefe F. J., 1994). В то же время, длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства (Sanders S.H., 1979; Wade J. B., 1990). Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода эпизодических болей в хроническую форму.
Рассмотрим более подробно психологические и социальные факторы, которые предрасполагают к развитию хронического болевого синдрома.
РОЛЬ СЕМЕЙНЫХ, КУЛЬТУРОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
К развитию хронического болевого синдрома могут предрасполагать семейные, социальноэкономические и культурологические факторы, пережитые в прошлом жизненные события, а также особенности личности больного. В частности, специальный опрос пациентов с хроническими болевыми синдромами, показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительных болей.
В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая модель реагирования на боль (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Показано, что у детей, родители которых часто жаловались на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возникали различные болевые эпизоды (Robinson J.O. et al., 1990). Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое поведение своих родителей.
Доказано, что в семье, где один из супругов проявляет излишнюю заботу, вероятность возникновения у второго супруга болевых жалоб значимо выше, чем в обычных семьях (Flor H. et al., 1987). Та же закономерность прослеживается в отношении гиперопеки над детьми со стороны родителей. Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуальное насилие, также могут иметь значение для возникновения в последующем болевого синдрома.
Лица, занимающиеся тяжелым ручным трудом более подвержены развитию хронической боли, часто преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу (Waddel G. et al., 1989). Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него психогенных болевых синдромов и соматоформных расстройств. Все эти факты подтверждают важную роль семейных, культурологических и социальных факторов в развитии хронических болевых синдромов.
РОЛЬ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛИЧНОСТИ
На протяжении многих лет в литературе ведется дискуссия о роли личностных особенностей индивидуума в развитии и течении болевых синдромов. Структура личности, которая формируется с детства и обусловлена генетическими и внешнесредовыми факторами, прежде всего, культурологическими и социальными, является в основном стабильной характеристикой, присущей каждому индивидууму и, в целом, сохраняет свое ядро после достижения зрелого возраста.
Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, спектр эмоциональных ощущений в ответ на боль и способы ее преодоления. Например, обнаружена достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра и экстравертированность и невротизация (невротизм) (Lynn R., Eysenk H.J., 1961; Gould R., 1986).
Экстраверты во время болевых ощущений более ярко выражают свои эмоции и способны игнорировать болевые сенсорные воздействия. В то же время, невротичные и интравертированные (замкнутые) индивидуумы «страдают в тишине» и оказываются более чувствительными к любым болевым раздражителям.
Аналогичные результаты получены у лиц с низкой и высокой гипнабельностью. Высокогипнабельные индивидуумы легче справлялись с болью, находя пути к ее преодолению гораздо быстрее, чем низкогипнабельные. Кроме того, люди, обладающие оптимистическим взглядом на жизнь, отличаются большей толерантностью к боли, чем пессимисты (Taenzer P. et al., 1986).
В одном из крупнейших исследований в этой области было показано, что для пациентов с хроническими болевыми синдромами характерны не только ипохондрические, демонстративные и депрессивные черты личности, но и зависимые, пассивно-агрессивные и мазохистские проявления (Fishbain D.A. et al., 1986). Было выдвинуто предположение, что здоровые индивидуумы, обладающие такими личностными особенностями, более склонны к развитию хронической боли.
РОЛЬ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
хроническая боль и тревога
Индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль часто связывают с наличием у них эмоциональных нарушений, из которых наиболее часто встречается тревога. При изучении взаимоотношения между личностной тревожностью и степенью боли, возникающей в послеоперационном периоде, оказалось, что наиболее выраженные болевые ощущения после перенесенной операции наблюдались у тех пациентов, которые имели максимальные показатели личностной тревожности в предоперационном периоде (Taenzer P. et al., 1986). Моделирование острой тревоги нередко используется исследователями для изучения ее влияния на течение болевых синдромов. Любопытно, что увеличение тревоги не всегда влечет за собой нарастание боли.
Острый дистресс, например страх, может в какойто степени подавить болевые ощущения, возможно, посредством стимуляции высвобождения эндогенных опиоидов (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Тем не менее, тревога ожидания, нередко моделируемая в эксперименте (например, при угрозе удара током), вызывает объективное повышение болевой чувствительности, эмоциональной напряженности и ЧСС.
Показано, что максимальные показатели боли и тревоги отмечаются у больных в конце периода ожидания. Известно также, что тревожные мысли «вокруг» собственно боли и ее очага повышают болевую перцепцию, в то время как тревога по любому другому поводу оказывает обратный, облегчающий, эффект на боль (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. et al., 1989).
Хорошо известно, что применение психологических релаксационных методик позволяет значительно снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов с различными болевыми синдромами (Sanders S.H., 1979; Рябус М.В., 1998). В то же время, высокая тревога как ответ на острый эмоциональный дистресс может свести на нет достигнутый результат и вновь вызвать усиление боли (Mallow R.M. et al., 1989). Кроме того, высокая тревожность пациента отрицательно влияет на выбор им стратегий преодоления боли. Когнитивноповеденческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).
хроническая боль и депрессия
Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования установили, что существует тесная связь между хронической болью и депрессией. Данные по распространению депрессии среди пациентов с хронической болью колеблются от 30 до 87%.
Некоторые исследователи считают депрессию ведущим фактором в снижении трудоспособности у больных с хронической болью, либо наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью. Таким образом, можно говорить о родственной взаимосвязи боли и депрессии: боль может быть проявлением (маской) депрессии, депрессия может присоединиться к боли органического происхождения (депрессия вторична), депрессия - независимый фактор риска обострения и хронификации болевого синдрома.
Однако связь депрессивных расстройств и хронической боли не представляется однозначной, и существуют различные альтернативные варианты их причинно-следственных отношений: (1) хроническая боль - причина депрессии; (2) пациенты с депрессией более склонны к восприятию болей; (3) хроническая боль и депрессия опосредованно связаны другими промежуточными факторами (потеря дееспособности).
Хронический болевой синдром как проявление депрессии имеет следующие особенности: (1) клиника болевого синдрома не укладывается ни в одно соматическое или неврологическое заболевание, (2) длительность не менее 3-6 месяцев, (3) характер боли - постоянная, изматывающая, тупая, монотонная, нечётко описываемая, (4) сенестопатическая окраска боли, (5) локализация: шире первоначально предъявляемой, трудно локализуема, (6) болевое поведение, (7) болевой анамнез, (8) характерное синдромальное окружение другие признаки депрессии. Хроническая боль чаще наблюдается в картине соматизированных депрессий, наиболее часто - при дистимиях.
Эмоциональный тон ощущений
Эмоциональный тон ощущений является филогенетически наиболее древней эмоциональной реакцией. Он связан с переживанием удовольствия или неудовольствия в процессе ощущения. Поэтому Н. Н. Ланге относил их к элементарным физическим чувствам. Он писал, что «...чувство удовольствия и страдания является показателем лишь наличного в данный момент соответствия между впечатлением и требованием организма. Оно есть свидетель, а не пророк» (1996, с. 268-269; выделено мною. -Е. И.). Следовательно, как подчеркивает П. В. Симонов, это контактный вид эмоционального реагирования. Именно это отличает, по его мнению, эмоциональный тон ощущений от других эмоциональных реакций. При отвращении, страдании, удовольствии взаимодействие всегда уже имеет место. Его не удалось предотвратить, поэтому его можно только ослабить, прекратить или усилить.
Для эмоционального тона ощущений характерно реагирование на отдельные свойства объектов или явлений: приятный или неприятный запах химических веществ или вкус продуктов; приятный или неприятный звук, раздражающее или радующее глаз сочетание цветов и т. д.
Выделение в конце XIX - начале XX века эмоционального тона ощущений из ощущений было существенным шагом вперед в изучении эмоциональной сферы человека и животных. Ведь в это время наличие эмоционального тона («чувства») как особого вида психических явлений (В. Бунд, О. Кюльпе) оспаривалось многими психологами. Немецкий психолог Т. Циген (1909) полагал, что «чувство» является одним из свойств ощущения, наряду с качеством и интенсивностью. Польский психолог В. Витвицкий (Witwicki, 1946) утверждал, что эмоциональный тон - это особый вид психического ощущения. Н. Н. Ланге (1996) писал, что «обычная речь и даже недостаточно точное психологическое наблюдение... постоянно смешивают эти два ряда явлений. Их различение оказывается особенно трудным в случае органических ощущений и кожных. Если чувство приятности или неприятности цвета или запаха сравнительно легко отличается нами от самого цвета или запаха, то в кожной боли, в щекотке, а особенно в органических ощущениях пищеварительного тракта и вообще физическом самочувствии ощущения тесно сливаются для наблюдателя с соответствующими чувствами. Поэтому даже некоторые психологи, например К. Штумпф, говорят в этом случае о чувствах - ощущениях (Gefulsempfindung), а это ведет их затем к резкому противоположению таких низших чувств высшим, как совершенно от первых отличным. Но именно это-то следствие и является для нас показателем неприемлемости смешения чувств с ощущениями. Тот, кто видит, что высшие чувства по существу подобны физическим (эмоциональному тону ощущений. - Е. И.), будет остерегаться по этому самому отождествлять эти последние с соответственными ощущениями. Если бы физические чувства были ощущениями, то высшие должны бы оказаться таковыми же, что, однако, уже явно неприемлемо. Очевидно, следовательно, и при органических ощущениях должно провести границу между собственно ощущениями и вызываемыми ими физическими удовольствием и страданием, хотя это не всегда легко» (1996, с. 267-268). В связи с этим Н. Н. Ланге провел сравнительный анализ характеристик ощущений и эмоционального тона ощущений (табл. 2.1).
К двум последним пунктам этой таблицы нужно сделать поправку: на уровне переживаний эмоциональный тон ощущений выражается в удовольствии или неудовольствии (отвращении).
Несмотря на разведение ощущений и эмоционального тона ощущений, до сих пор встречаются отголоски старых представлений. Так, в разряд эмоций заносится боль, хотя ее нельзя отнести даже к эмоциональному тону ощущений. Боль - это ощущение, а возникающий под ее воздействием эмоциональный тон ощущений называется страданием.
Таблица 2.1. Сравнительные характеристики ощущения и эмоционального тона (По Н. Н. Ланге)
Функции эмоционального тона ощущений. Первая функция эмоционального тона ощущений, на которую в основном указывают многие авторы - ориентировочная, которая состоит в сообщении организму, опасно или нет то или иное воздействие, желательно ли оно или от него надо избавиться. «Чувство удовольствия влечет за собой повышение жизнедеятельности и движения, направленные на сохранение и усиление приятного впечатления, а неудовольствие и страдание, обратно, понижают жизнедеятельность и вызывают движения оттягивания, обороны, самозащиты», - писал Н. Н. Ланге (1996, с. 268). Наличие эмоционального тона ощущений дает организму при встрече с незнакомым объектом возможность сразу принимать хотя и предварительное, но зато быстрое решение вместо сопоставления нового объекта с бесчисленными типами других известных объектов. Как пишет П. К. Анохин, благодаря эмоциональному тону «...организм оказывается чрезвычайно выгодно приспособленным к окружающим условиям, поскольку он, даже не определяя форму, тип, механизм и другие параметры тех или иных воздействий, может со спасительной быстротой отреагировать на них с помощью определенного качества эмоционального состояния, сведя их, так сказать, к общему биологическому знаменателю: полезно или вредно для него данное воздействие» (1964, с. 341).
Правда, как отмечает П. В. Симонов (1966), это приспособительное значение эмоционального тона нельзя преувеличивать. Вкусовые свойства некоторых вредных веществ могут вызывать ощущение удовольствия, а неприятный на вид и вкус продукт может быть полезным для организма. Но это лишь исключение из правила, согласно которому эмоциональный тон аккумулирует в себе наиболее общие и часто встречающиеся признаки полезных и вредных факторов, устойчиво сохранявшиеся на протяжении миллионов лет естественного отбора и ставшие, по выражению П. К. Анохина (1964), «пеленгами».
В. Витвицки показал, что наиболее сильное переживание приятного или неприятного появляется не при первой, а при повторной встрече с эмоциональным раздражителем. Очевидно, не всякий контактный раздражитель способен «с ходу» вызывать отчетливый эмоциональный тон ощущений, определяющий полезность или вредность его организму. «Вызревание» эмоционального тона ощущений происходит постепенно.
С другой стороны, этот же автор обнаружил явление адаптации к эмоциональным раздражителям. Длительное действие раздражителя приятного характера приводит к снижению, притуплению ощущения приятного. Если же раздражитель сменить или временно прервать его действие, ощущение приятного возникает с прежней силой. Происходит адаптация и к неприятному тону ощущений, если он не резко выражен. Вопрос, однако, в том, является ли эта адаптация действительно эмоциональной, независимой от адаптации, имеющей место в отношении физических ощущений, или же она является следствием последней, т. е. восприятия длительно действующего раздражителя одной и той же интенсивности как более слабого.
Второй функцией эмоционального тона ощущений является обеспечение обратной связи, задача которой - сообщать человеку и животным, что имевшаяся биологическая потребность удовлетворена (и то гда возникает положитель ный эмо циональный тон - удовольствие) или не удовлетворена (и тогда возникает отрицательный эмоциональный тон - неудовольствие).
Третья функция эмоционального тона ощущений, на которую обычно не обращают внимания и которая вытекает из второй функции, связана с необходимостью проявлять определенные виды поведения до тех пор, пока не будет достигнут нужный организму результат. В самом деле, очевидно не случайно, как отмечает П. В. Симонов (1966), в эволюции сформировался механизм, по которому извержение семени при половом акте происходит не при определенном количестве фрикционных движений или через определенное время после начала акта, а при оргазме, т. е. при получении человеком максимального удовольствия от полового акта. А это заставляет животное и человека добиваться оргазма для удовлетворения потребности в приятном ощущении. Такую же роль играет ощущение сытости, появляющееся во время еды, положительный тон при исчезновении ощущения жажды и т. д.
То же происходит и при торможении определенного поведения, если организму оно нежелательно и вредно в данный момент; тогда возникает ощущение отвращения к объекту, ранее вызывавшему удовольствие. Воспользуюсь для пояснения этого примером, приведенным П. В. Симоновым. В случае расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта требуется на время прекратить употребление пищи. Для этого патологические процессы во внутренних органах возбуждают нервные структуры «центра отвращения». Теперь любое раздражение, адресованное к пищевому центру, от непосредственного контакта с пищей до ее вида, запаха лишь усиливает отвращение и тем самым предотвращает попадание пищи в желудочно-кишечный тракт, способствуя течению восстановительных процессов. В этом случае животное или человек тоже вынужден вести себя определенным образом до тех пор, пока отвращение к пище не исчезнет и организмом не будет достигнут нужный ему результат, т. е. пока не произойдет выздоровление.
Механизмы возникновения эмоционального тона ощущений. Как отмечает В. К. Вилюнас (1979), «факт эмоционального восприятия субъектом безусловных раздражителей долгое время оставался без должного внимания... Между тем есть основания утверждать, что к ответной реакции побуждает субъекта не вызывающее боль воздействие, а сама боль, не пищевое подкрепление, а положительное эмоциональное его восприятие, то есть не сам по себе раздражитель, а то эмоциональное состояние, которое он вызывает» (с. 13). Это эмоциональное состояние, возникающее по механизму безусловного рефлекса, и есть эмоциональный тон ощущений.
У животных и человека в головном мозге имеются «центры удовольствия» и «центры неудовольствия» (особенно много тех и других в подбугорной (гипоталамической) области, в миндалевидном ядре, зоне перегородки), возбуждение которых и дает соответствующие переживания. Физиологи Дж. Олдс и П. Милнер (Olds, Milner, 1954) вживили в мозг крысы электрод, с помощью которого они раздражали нервный центр удовольствия. Затем они научили крысу самораздражать этот центр, для чего она должна была нажимать лапкой на рычажок, замыкая, таким образом, электрическую сеть. Испытываемое при этом крысой удовольствие приводило к тому, что она нажимала на рычажок несколько тысяч раз подряд. Опыты с самораздражением затем были воспроизведены и на других животных, в том числе на обезьянах.
Сходные явления наблюдались и в клинике нервных болезней, когда по медицинским показаниям больным людям вживляли в мозг на длительное время электроды, стимулируя через них определенные участки мозга. Возбуждение с терапевтической целью участка мозга, вызывающего чувство удовольствия, приводило к тому, что после сеанса больной ходил за врачом и просил: «Доктор, пораздражайте меня еще» (из рассказа В. М. Смирнова, сотрудника Н. П. Бехтеревой).
Имеются данные, что «зоны удовольствия» и «зоны неудовольствия» располагаются около центров органических потребностей. Так, «центры удовольствия» нередко локализуются в нервных структурах, связанных с пищевой и половой активностью, а «центры неудовольствия» совпадают с центром оборонительного рефлекса, зонами болевой чувствительности, голода и жажды.
Генезис эмоционального тона ощущений. О целесообразности наличия эмоционального тона ощущений, а проще - удовольствия или неудовольствия (отвращения), получаемого от ощущений, писали еще Аристотель, Спиноза и др. Г. Спенсер полагал, что соответствие удовольствия полезным для организма раздражениям, а неудовольствия - вредным выработалось постепенно в долгой эволюции. Поэтому Н. Н. Ланге пишет, что появление чувственного тона ощущений нам задано природой и не зависит от нашей воли. По П. В. Симонову (1970), эмоциональный тон ощущений в некоторых случаях является своеобразным эффектом видовой памяти. Так, наследственно обусловленным является неприятный эмоциональный тон болевого ощущения и приятный эмоциональный тон ощущений типа оргазма. По его мнению, эмоциональный тон аккумулирует в себе наиболее общие и часто встречающиеся признаки полезных и вредных факторов, устойчиво сохранявшиеся на протяжении миллионов лет естественного отбора. Этим, безусловно, можно объяснить воздействие на животных и человека запахов пищи, одни из которых аппетитны, а другие вызывают рвоту.
Однако ряд случаев, связанных с появлением положительного эмоционального тона ощущений (в частности, при восприятии различных по качеству цветов), трудно оценить с точки зрения полезности или вредности действующего раздражителя. Еще Леман отмечал, что желтый цвет вызывает веселое настроение (а Н. Н. Ланге добавляет сюда и красный с оранжевым), голубой цвет приятен, но холоден, зеленый цвет успокаивает, а фиолетовый вызывает меланхолию. Н. Н. Ланге писал, что цвета чистые и яркие нравятся, а цвета бледные и «грязные», т. е. смешанные и темные, не нравятся, вызывают неудовольствие. Так же и звуки: высокие тоны имеют веселый характер, а низкие - серьезный и торжественный. Кроме того, биологическое значение удовольствия-неудовольствия у человека может полностью извращаться. То, что для ребенка является крайне неприятным ощущением (лук, горчица, перец), для взрослого является предметом наслаждения, поскольку у него формируется потребность в острых вкусовых ощущениях.
Наконец, появление удовольствия-неудовольствия определяется не только качеством раздражителя, но и его силой. Известно, что раздражитель, вызывавший приятное ощущение, при его большой силе становится неприятным и даже вызывает боль. Следовательно, природа должна была предусмотреть и другой параметр раздражителей - не только их качество, но и оптимальную зону их интенсивности. Очень интенсивное удовольствие называется экстазом, а очень сильное неудовольствие -страданием. В связи с этим нельзя не упомянуть предложенный П. В. Симоновым (1970) принцип относительности положительных эмоциональных оценок. Автор отмечает, что многократное повторение «приятных» воздействий ведет к нейтрализации положительных оценок, а нередко и превращению их в отрицательные. Поэтому стимулов однозначно и стабильно «приятных» нет.
Следовательно, привязка удовольствия-неудовольствия к полезности или вредности раздражителя для организма должна учитывать не только качество раздражителя, но и его интенсивность. Кроме того, неудовольствие возникает и при отсутствии раздражителя.
Эмоциональный тон удовольствия или неудовольствия, наслаждения или отвращения может сопровождать не только ощущения, но и впечатления человека от процесса восприятия, представления, интеллектуальной деятельности, общения, испытываемых эмоций. Еще Платон (цит по Н. Я. Гроту, 1879-1880) говорил об умственном наслаждении, удовольствии, которое он относил к высшим удовольствиям, не имеющим ничего общего с низшими удовольствиями и страданиями. Они связаны, отмечал Платон, с интеллектуальным созерцанием. Возникновение духовных радостей, писал он, связано с сознательной оценкой абсолютных достоинств вещей.
Н. Н. Ланге писал, что в эмоциях есть особое элементарное чувство удовольствия и страдания, которое несводимо к органическим и кинестетическим ощущениям. Поэтому я полагаю, что целесообразно выделить еще один вид эмоционального тона - эмоциональный тон впечатлений. Если эмоциональный тон ощущений - это физическое удовольствие-неудовольствие, то эмоциональный тон впечатлений - эстетическое удовольствие-неудовольствие.
Важно подчеркнуть, что, с точки зрения Ланге (совершенно справедливой), эмоциональный тон впечатлений входит составной частью в эмоции. Именно это обстоятельство и дает основание делить эмоции на положительные (связанные с удовольствием) и отрицательные (связанные с неудовольствием), т. е. метить их знаком. Поэтому можно сказать, что эмоциональный тон впечатлений - это знак эмоции.
Следовательно, эмоциональный тон впечатлений не сводим к конкретной эмоции. Например, страх может вызывать не только отрицательные переживания, но и положительные: в определенной ситуации человек может получать удовольствие от переживания страха. Можно получать удовольствие и от грусти. Таким образом, эмоция одна, а эмоциональный тон разный. Поэтому отнесение К. Изардом удовольствия и отвращения к эмоциям представляется неоправданным.
Эмоциональный тон впечатлений обладает свойством обобщенности. Чтобы продемонстрировать это свойство эмоционального тона, я пойду от противного и приведу высказывание одного специалиста по кулинарии, который сказал: «Я не понимаю, что такое невкусно. Я понимаю конкретные вещи: горько, кисло, сладко, подгорело, пережарено и т. д.». Можно только пожалеть такого кулинара, у которого органолептическое восприятие пищи происходит на уровне отдельных ощущений, а не на уровне эмоционального восприятия - вкусно или невкусно. Можно пожалеть и человека, который воспринимает в музее картину не как красивое или некрасивое произведение искусства, т. е. на уровне эстетического наслаждения, а как сочетание отдельных красок.
Эмоциональный тон впечатлений, в отличие от эмоционального тона ощущений, может быть бесконтактным, т. е. не связанным с прямым воздействием физического или химического раздражителя, а являться следствием представления (воспоминание о приятно проведенном отпуске, о победе любимой команды, о своем удачном выступлении и т. д.).
Очевидно, этот эмоциональный тон тоже связан с центрами «удовольствия» и «неудовольствия», только их возбуждение идет не через афферентные пути, а более сложным путем - через корковые отделы, связанные с психической деятельностью человека: слушанием музыки, чтением книги, восприятием картины. Поэтому можно говорить о том, что эмоциональный тон впечатлений имеет социализированный характер. К. Изард пишет по этому поводу: «В раннем младенчестве реакция отвращения может быть активизирована только химическим раздражителем - горькой или испорченной пищей. Однако по мере взросления и социализации человек научается испытывать отвращение к самым разнообразным объектам окружающего мира и даже к самому себе. Понятие "отвратительно" используется нами в самых разных ситуациях и по отношению к самым разным вещам. С его помощью мы можем охарактеризовать запах испорченной пищи, характер и поступки человека или неприятное событие» (2000, с. 270). И действительно, учителя, например, часто говорят учащимся: «Ты ведешь себя отвратительно». При этом важно не то, что они это говорят, а то, что в этот момент они действительно испытывают к учащемуся отвращение.
Эмоциональный тон впечатлений может сопровождаться эмоциональным тоном ощущений и, следовательно, физиологическими изменениями в организме человека (отражаются интероцептивные и проприорецептивные ощущения). Это особенно наглядно проявляется при катании людей на американских горках или спуске на лыжах с крутого склона, когда от страха замирает сердце, перехватывает дыхание и т. д. Здесь удовольствие возникает не только от переживания страха и сознания его безопасности, но и от физических ощущений.
Испытывая удовольствие или неудовольствие по поводу воспринимаемого объекта, человек часто не может объяснить, что именно привлекает или отталкивает его в них. Самое интересное заключается в том, что такой анализ и не требуется, а подчас он только мешал бы. И. М. Сеченов заметил, что «анализ убивает наслаждение», а П. В. Симонов пишет в связи с этим, что «если бы человек при выборе спутника жизни вел себя как вычислительная машина, он никогда бы не смог жениться» (1966, с. 29).
Итак, можно отметить следующее.
Эмоциональный тон ощущений - это низший уровень врожденного (безусловно-рефлекторного) эмоционального реагирования, выполняющий функцию биологической оценки воздействующих на организм человека и животных раздражителей через возникновение удовольствия или неудовольствия. Эмоциональный тон ощущений является следствием уже возникшего физиологического процесса (ощущения). Поэтому для возникновения эмоционального тона ощущений необходим физический контакт с раздражителем.
Эмоциональный тон впечатлений является следующим шагом в развитии эмоционального реагирования. Он связан с социализацией человека в процессе его онтогенетического развития и, следовательно, с механизмом обусловливания, не требует для своего возникновения непосредственного физического контакта с раздражителем, но сохраняет те же функции, что и эмоциональный тон ощущений.
Эмоциональный тон может придавать определенную окраску не только эмоциям, но и таким социализированным эмоциональным феноменам, как чувства. Примером этого может служить чувство презрения, которое базируется на отвращении.
Следует сделать акцент на том факте, что эмоциональный тон ощущений и впечатлений не только двухполюсный, но также имеет внутри каждого полюса дифференцированные переживания. Отрицательный полюс эмоционального тона может выражаться через отвращение, неудовольствие, страдание (физическое и душевное); положительный полюс характеризуют удовольствие (наслаждение), блаженство. Эти диффенцированные переживания эмоционального тона являются в эволюционном ряду как бы предэмоциями.
Эмоциональный тон ощущений и впечатлений обладает большей инертностью, чем само ощущение или какой-либо образ восприятия. При направлении внимания на впечатление оно усиливается, что создает возможность смаковать удовольствие. И, наоборот, при отвлечении внимания удовольствие делается незаметным. Человек может легко управлять эмоциональным тоном ощущений. Для этого нужно только применить соответствующее раздражение или вызвать у себя определенное представление.
2.2. Эмоция как реакция на ситуацию и событие
Почему природа не ограничилась эмоциональным тоном ощущений, а создала еще эмоции, да еще в таком разнообразии? Чтобы получить ответ на этот вопрос, нужно подробно рассмотреть, что такое эмоция, и выявить ее отличие от эмоционального тона ощущений.
Как уже говорилось, ученые дают разные ответы на вопрос: «Что такое эмоция?» и, по мнению физиолога П. В. Симонова (1981), абстрактно-описательные. Это отмечается и психологами. Так, Б. И. Додонов (1978) пишет, что «термины, обозначающие психические явления, обычно называемые эмоциями, не имеют строгого значения, и среди психологов до сих пор идут дискуссии на тему "что значит что"» (с. 23). Сам автор решил не включаться в эту дискуссию, предпочитая использовать понятие «эмоция» в широком смысле, включающем и чувства.
У. Джемс полагал, что «эмоция есть стремление к чувствованиям» (1991, с. 272). В то же время он писал, что «как чисто внутренние душевные состояния, эмоции совершенно не поддаются описанию. Кроме того, такого рода описание было бы излишним, ибо читателю эмоции как чисто душевные состояния и без того хорошо известны. Мы можем только описать их отношение к вызывающим их объектам и реакции, сопровождающие их» (1991, с. 272).
П. К. Анохин, определяя эмоцию, пишет: «Эмоции - физиологические состояния организма, имеющие ярко выраженную субъективную окраску и охватывающие все виды чувствований и переживаний человека - от глубоко травмирующих страданий до высоких форм радости и социального жизнеощущения» (1964, с. 339).
С. Л. Рубинштейн (1946) в понимании сущности эмоций исходил из того, что в отличие от восприятия, которое отражает содержание объекта, эмоции выражают состояние субъекта и его отношение к объекту.
Многими авторами эмоции связываются именно с переживаниями. М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев так пишут об эмоциях: «Эмоции - одна из важнейших сторон психических процессов, характеризующая переживание человеком действительности. Эмоции представляют интегральное выражение измененного тонуса нервно-психической деятельности, отражающееся на всех сторонах психики и организма человека» (1966, с. 222). Г. А. Фортунатов (1976) называет эмоциями только конкретные формы переживания чувств. П. А. Рудик (1976) давая определение эмоциям, отождествляет переживание и отношение: «Эмоциями называются психические процессы, содержанием которых является переживание, отношение человека к тем или иным явлениям окружающей действительности...» (с. 75). По Р. С. Немову, эмоции -это «элементарные переживания, возникающие у человека под влиянием общего состояния организма и хода процесса удовлетворения актуальных потребностей» (1994, с. 573). Несмотря на разные слова, используемые психологами при определении эмоций, суть их проявляется либо в одном слове - переживание, либо в двух - переживание отношения.
Таким образом, чаще всего эмоции определяются как переживание человеком в данный момент своего отношения к чему- или к кому-либо (к наличной или будущей ситуации, к другим людям, к самому себе и т. д.).
Однако Л. М. Веккер (2000) считает, что «определение специфичности эмоций как переживания событий и отношений в противоположность когнитивным процессам как знанию об этих событиях и отношениях недостаточно хотя бы потому, что оно описывает эмоции в терминах именно видовых характеристик и не заключает в себе родового признака. Это определение по сути тавтологично» (с. 372). Полемизируя с С. Л. Рубинштейном (1946), Веккер пишет, что эмоции, конечно, выражают отношения субъекта, но их определение через противопоставление выражения отношений их отражению недостаточно. «...Объективация (выражение) отношений субъекта здесь по сути дела отождествляется с их фактическим наличием. Точнее надо было бы сказать, что эмоции скорее представляют собой субъективные отношения человека, чем являются их выражением, поскольку выражаются отношения в мимике, пантомимике, интонации и, наконец, в собственно языковых средствах» (с. 373). Из этого следует, что для Веккера эмоции - это субъективные отношения и тогда, естественно, эти отношения (эмоция) выражаются через экспрессивные средства. Соотношение между субъективными отношениями, эмоциями и экспрессией, по Веккеру, должно выглядеть так:
субъективные отношения (эмоции) -> экспрессия
Конечно, экспрессия является средством выражения, но не субъективных отношений, а эмоций, отражающих эти отношения. Субъективные же отношения выражаются (а точнее - проявляются) через эмоции. С моей точки зрения отношения между субъективными отношениями, эмоциями и экспрессией выглядят иначе:
субъективные отношения -> эмоции -> экспрессия
Имеются и другие подходы к пониманию эмоций. П. Жане (Janet, 1928) говорит об эмоциях как поведении и считает, что функция эмоций - дезорганизовывать его. Вслед за этим автором П. Фресс считает эмоциями только такие реакции, которые приводят к потере контроля над своим поведением: «...удовольствие не является эмоцией... интенсивность наших переживаний не должна вводить нас в заблуждение.
Радость может стать эмоцией, когда из-за ее интенсивности мы теряем контроль над собственными реакциями: свидетельством тому являются возбуждение, бессвязная речь и даже безудержный смех» (1975,с. 132).Я. Рейковский (1975) определяет эмоцию как акт регуляции и отмежевывается от понимания ее как субъективного психического явления. Субъективная сторона эмоций, с его точки зрения, может быть выявлена лишь интроспективно, т. е. постфактум. Поэтому Рейковский относится к эмоциональному процессу как к теоретическому конструкту, а не как к факту, доступному наблюдению. А. Н. Леонтьев (1971) тоже отмечает регулирующий характер эмоций, когда пишет, что к эмоциональным процессам относится широкий класс процессов внутренней регуляции деятельности и что они способны регулировать деятельность в соответствии с предвосхищаемыми обстоятельствами. По Леонтьеву, переживание лишь порождается эмоцией, но не есть ее единственное содержание. Простейшие эмоциональные процессы выражаются и в органических, двигательных и секреторных изменениях (врожденных реакциях). (В связи с такими представлениями А. Н. Леонтьева об эмоциях странным является определение им аффектов как сильных и относительно кратковременных эмоциональных переживаний).
Недостатком многих определений эмоций является их привязка только к потребностям. Например, Вирджиния Квин (2000) дает следующее определение: «Эмоция - выражение отношения человека к своим потребностям, их удовлетворению или неудовлетворению» (с. 548). Аналогичную позицию занимает и П. В. Симонов: нет потребности, нет и эмоции. Но разве эмоции возникают только по поводу потребностей? Испуг является отрицательной эмоцией, однако появляется он не потому, что имеется потребность в испуге, и не потому, что мы не знаем, как удовлетворить потребность в самосохранении. Это срочная безусловно-рефлекторная генетически запрограммированная эмоциональная реакция, направленная на организацию поведения при неожиданном появлении «опасного» стимула, раздражителя, сигнала. Здесь нет сознательной оценки раздражителя, а потребность отреагировать на него тем или иным способом просто не успевает сформироваться.
Надо отметить, что представления об эмоциях как переживаниях или как акте регуляции, хотя и правомерны, но страдают односторонностью. Каждое из них в отдельности явно недостаточно для того, чтобы показать, в чем состоит сущность эмоций.
На мой взгляд, более реальный подход к пониманию сущности эмоций имеется у К. Изарда. В его кратком и предварительном определении эмоции отмечена и ее чувственная сторона, и функциональная: «Эмоция - это нечто, что переживается как чувство (feeling), которое мотивирует, организует и направляет восприятие, мышление и действия» (2000, с. 27). Только слову feeling я дал бы более точный в данном контексте перевод: не чувство, а ощущение. Иначе опять начнется путаница в понимании эмоций и чувств. Кроме того, вместо «нечто» можно было бы сказать «реакция».
Исходя из вышеизложенного, я рассматриваю эмоцию как рефлекторную психовегетативную реакцию, связанную с проявлением субъективного пристрастного отношения (в виде переживания) к ситуации, ее исходу (событию) и способствующую организации целесообразного поведения в этой ситуации.
В этом определении акцент сделан на роли эмоций в организации целесообразного в данной ситуации поведения, а не только на переживании отношения к этой ситуации, что свойственно традиционным определениям эмоций. Ведь эмоции появились в эволюционном развитии животных не для того, чтобы их переживали, а для того, чтобы помогать организовывать поведение. Переживание - не цель реагирования, а лишь специфический способ отражения в сознании потребностной ситуации. Как писал У. Джемс, «разве мы проявляем наш гнев, печаль или страх движениями ради какого-нибудь удовольствия?» (1911, с. 391). На вторичность эмоциональных переживаний по отношению к поведению указывает и Дж. С. Милль, по мнению которого, чтобы испытать эмоцию удовольствия, счастья, нужно стремиться не к переживанию их, а к достижению таких целей, которые порождают эти переживания.
Сложность понимания эмоций заключается и в том, что, давая им определения, авторы относят их то к любому классу эмоциональных реакций (эмоциональному тону, настроению, аффекту), то только к одному, называемому ими собственно эмоциями и отделяемому от других классов эмоциональных явлений. Я. Рейковский, например, все эмоциональные явления подразделяет на эмоции, волнение, аффект и чувство, А. Н. Леонтьев (1971) - на аффекты и страсти, собственно эмоции и чувства, и т. д. О собственно эмоциях говорят как о сложных эмоциях - положительных (радость, восторг и т. п.) и отрицательных (гнев, горе, страх и др.), противопоставляя их простым эмоциям - эмоциональному тону ощущений.
Распространено мнение, что для эмоций характерны:
1) отчетливо выраженная интенсивность (достаточно сильно выраженное переживание человеком радости, горя, страха и т. п.);
2) ограниченная продолжительность; эмоция длится относительно недолго, ее длительность ограничена временем непосредственного действия причины или временем воспоминания о ней;
3) хорошая осознаваемость причины ее появления;
4) связь с конкретным объектом, обстоятельством; эмоция не имеет диффузного характера, свойственного настроениям; человек испытывает удовольствие, радость от прослушивания конкретного музыкального произведения, от чтения конкретной книги, от встречи с конкретным (любимым) человеком, от приобретения конкретной вещи;
5) полярность; эмоции, противоположные друг другу по качеству переживаний, образуют пары: радость и печаль, гнев и страх, наслаждение и отвращение.
Надо сказать, что все эти признаки могут быть характерны и для эмоционального тона ощущений. Разве не отчетливо мы ощущаем удовольствие и понимаем его причину? И разве не ограничено время получения удовольствия временем непосредственного действия причины, вызвавшей удовольствие? Да и сама эта причина связана с конкретным объектом. Стоит ли поэтому удивляться, что К. Изард относит удовольствие и отвращение к эмоциям?
Что касается ограниченной продолжительности эмоции, то это тоже ненадежный критерий. А. А. Баранов (1999) показал, например, что после ситуации «заложенного взрывного устройства» негативное эмоциональное состояние сохранялось у 25 % первоклассников в течение двух-трех дней.
Подводя итог сказанному, можно отметить следующее.
Эмоция - это намного более высокий уровень эмоционального реагирования, чем эмоциональный тон. По сравнению с эмоциональным тоном эмоция имеет ряд преимуществ, поэтому играет несравнимо большую роль в жизни животных и человека.
1. Эмоции - это реакции на ситуацию, а не на отдельный раздражитель. Можно, конечно, возразить - а разве ребенок не радуется по поводу того, что ест конфету, т. е. получает приятные вкусовые ощущения? Конечно, радуется, но радость возникает у него раньше, при получении конфеты, т. е. по причине оценки ситуации как удовлетворяющей его потребность, желание, а не по поводу приятных вкусовых ощущений, которых еще не было. Приятные же вкусовые ощущения (эмоциональный тон ощущений) лишь подкрепляют возникшую эмоцию, позволяют продлить ее. Можно возразить также, что и неприятный эмоциональный тон ощущений приводит к эмоции (сильная боль - к страху, непрекращающийся скрежет металлических предметов - к злости и т. д.), т. е. что эмоция возникает на отдельный раздражитель. Однако и здесь эмоция возникает при оценке ситуации (сильная боль грозит большой неприятностью, непрекращающийся скрежет - неизвестностью: сколько еще надо его терпеть), т. е. она связана с прогнозом будущего, а не с тем, что человек ощущает сейчас. Таким образом, человек оценивает ситуацию, создаваемую этим раздражителем, и реагирует возникновением эмоции на эту ситуацию, а не на сам раздражитель.
2. Эмоции - это часто заблаговременные реакция на ситуацию и ее оценка. В результате под влиянием эмоции человек реагирует на еще не наступивший контакт с раздражителем. Таким образом, эмоция выступает в качестве механизма предвидения значимости для животного и человека той или иной ситуации.
3. Эмоции - это дифференцированная оценка разных ситуаций. В отличие от эмоционального тона, который дает обобщенную оценку (нравится - не нравится, приятно - неприятно), эмоции более тонко показывают значение той или иной ситуации.
4. Эмоции - это не только способ оценки предстоящей ситуации, но и механизм заблаговременной и адекватной подготовки к ней за счет мобилизации психической и физической энергии. Этого механизма эмоциональный тон, очевидно, лишен.
5. Эмоции, как и эмоциональный тон - это механизм закрепления положительного и отрицательного опыта. Возникая при достижении или не достижении цели, они являются положительным или отрицательным подкреплением поведения и деятельности.
Чтобы лучше понять отличие эмоций от эмоционального тона ощущений, сопоставим их характеристики (табл. 2.2).
Форма проявления эмоций. Эмоции могут проявляться активно и пассивно. Страх проявляется активно (убегание) и пассивно (замирают от страха), радость может быть бурная и тихая, рассердившись, человек может горячиться, а может лишь нахмуриться, в гневе человек может буйствовать, или же у него может все кипеть в груди и т. д.
Аффект
В начале XX века среди различных «чувств» в самостоятельную группу стали выделяться аффекты. Аффекты почти всегда возникают в виде реакции, при которой происходит отреагирование напряжения. По В. Витвицкому, аффект - это чувственное состояние, которое «приобретает весьма значительную силу и становится общим бурным нарушением психической жизни» (1946, с. 239). К аффектам он относил такие эмоциональные реакции, как страх, ужас, гнев и т. п. К. Штумпф, считая чувства разновидностью ощущений, выделял аффекты как особый вид психических явлений.
Таблица 2.2 Сопоставление характеристик эмоционального тона ощущений и эмоций
Постепенно утвердилось представление о некоторой самостоятельности аффекта как вида эмоциональных явлений (Куттер, 1998) и при классификации этих явлений его стали выделять наряду с эмоциональным тоном, настроением и собственно эмоциями (что нашло отражение во многих учебниках по психологии). А. Н. Леонтьев, разделяя эмоции и аффекты, пишет, что «первые воспринимаются субъектом как состояния моего "Я", вторые - как состояния, происходящие "во мне". Это отличие ярко выступает в случаях, когда эмоции возникают, как реакция на аффект» (1984, с. 170), при этом остается неясным, как различить состояние своего "Я" и состояние, происходящее «во мне».
Кроме других общеизвестных признаков аффектов, А. Н. Леонтьев, вслед за Э. Клапаредом, выделяет тот, который, по его мнению, отличает их от эмоций: аффекты возникают в ответ на уже фактически наступившую ситуацию и в этом смысле являются как бы сдвинутыми к концу события, в то время как эмоции предвосхищают события, которые еще не наступили. Соглашаясь с последним утверждением, мне все же представляется, что отделение аффекта от «собственно эмоций» с точки зрения выделения видов эмоциональных явлений не оправданно.
Эмоции и аффект также разделяются А. Ш. Тхостовым и И. Г. Колымба (1998). С их точки зрения оба этих эмоциональных феномена представляют крайние точки некоего континуума, «задающие основные различия. Тогда аффект выступает как неуправляемое (непроизвольное), зачастую беспредметное переживание, образующее натуральный базис эмоции. В аффекте феноменологические и вегетативные проявления недоступны интроспективному расчленению, не образуют временного зазора, непосредственны и неуправляемы. Противоположный полюс - целостная зрелая эмоция, доступная опосредствованной регуляции, рефлексии и всегда предметная» (с. 43).
Из этого отрывка и из содержания данной статьи создается впечатление, что авторы под аффектом понимают эмоциональный тон. Если это так, то против разделения такого «аффекта» и эмоций возражений, вероятно, не будет.
Мне представляется, что нет никаких оснований рассматривать эмоцию и настоящий аффект как две разные эмоциональные реакции. Аффект есть не что иное, как сильно выраженная эмоция. Как пишет А. Г. Фортунатов (1976), если эмоция - это душевное волнение, то аффект - это буря. Любая эмоция может достигнуть уровня аффекта, если она вызывается сильным или особо значимым для человека стимулом.
Аффект как разновидность эмоции характеризуется:
1) быстрым возникновением;
2) очень большой интенсивностью переживания;
3) кратковременностью;
4) бурным выражением (экспрессией);
5) безотчетностью, т. е. снижением сознательного контроля за своими действиями; в состоянии аффекта человек не способен держать себя в руках. При аффекте мало продумываются последствия совершаемого, вследствие чего поведение человека становится импульсивным. Про такого человека говорят, что он находится в беспамятстве;
6) диффузностью; сильные аффекты захватывают всю личность, что сопровождается снижением способности к переключению внимания, сужением поля восприятия, контроль внимания фокусируется в основном на объекте, вызвавшем аффект («гнев застилает глаза», «ярость ослепляет»).
Аффективные проявления положительных эмоций - это восторг, воодушевление, энтузиазм, приступ безудержного веселья, смеха, а аффективные проявления отрицательных эмоций - это ярость, гнев, ужас, отчаяние, сопровождающиеся нередко ступором (застыванием в неподвижной позе). После аффекта часто наступает упадок сил, равнодушие ко всему окружающему или раскаяние в содеянном, т. е. так называемый аффективный шок.
Частое проявление аффекта в нормальной обстановке свидетельствует либо о невоспитанности человека (человек позволяет себе прийти в аффективное состояние), либо об имеющемся у него нервно-психическом заболевании.
Однако такое понимание аффекта не согласуется с использованием термина «аффект» для обозначения любых эмоциональных реакций, что характерно для западной психологии. Например, в книге Ф. Тайсона и Р. Тайсона (1998) часть четвертая названа «Аффект», а не «Эмоции»; аффект определяется авторами, вслед за А. Комптоном (Compton, 1980) и П. Кнаппом (Кпарр, 1987), как психическая структура, включающая мотивационные, соматические, экспрессивные, коммуникативные, эмоциональные или чувственные компоненты, а также ассоциированную идею или когнитивный компонент. Термины «чувство» и «эмоция» они оставляют соответственно для переживаемого и поведенческого аспектов аффектов. Таким образом, понимание аффекта этими авторами скорее ближе к моему пониманию эмоционального состояния.
Свойства эмоций
Эмоциям (впрочем, как и эмоциональному тону) присущ ряд свойств (рис. 2.1).
Универсальность. Это свойство эмоций выделил У. Мак-Дугалл. Оно в состоит в независимости эмоций от вида потребности и специфики деятельности, в которой они возникают. Надежда, тревога, радость, гнев могут возникнуть при удовлетворении любой потребности.
Это значит, что механизмы возникновения эмоций являются специфичными и независимыми от механизмов возникновения конкретных потребностей. То же можно сказать и в отношении эмоционального тона. Например, удовольствие можно испытывать от различных ощущений, образов восприятия и представления.
Динамичность эмоций заключается в фазовости их протекания, т. е. в нарастании напряжения и его разрешении. На это свойство указывал еще В. Вундт в своей трехмерной схеме характеристики эмоций. Эмоциональное напряжение нарастает в ситуации ожидания: чем ближе предстоящее событие, тем сильнее нарастает напряжение. Это же наблюдается при непрекращающемся действии на человека неприятного раздражителя. Разрешение возникшего напряжения возникает при осуществлении события. Оно переживается человеком как облегчение, умиротворение или полная обессиленность.
Т. Томашевски (Tomaszewski, 1946) на примере эмоции гнева выделил четыре фазы развития эмоции: фазу кумуляции (накопления, суммации), взрыв, уменьшение напряжения и угасание.
Доминантность. Сильные эмоции обладают способностью подавлять противоположные себе эмоции, не допускать их в сознание человека. По существу об "этом свойстве писал А. Ф. Лазурский, обсуждая свойство взаимной согласованности чувствований: «Человек, у которого действие отдельных чувств достаточно между собой согласовано, всецело бывает охвачен известным настроением или эмоцией. Будучи сильно огорчен, он уже не рассмеется внезапной шутке; находясь в приподнятом, торжественном настроении, он не захочет слушать пошлостей» (1995, с. 154).
Суммация и «упрочение». Вл. Витвицкий (Witwicki, 1946) отмечает, что наиболее сильное удовольствие "или неудовольствие обычно человек испытывает не при первом, а при последующих предъявлениях эмоциогенного раздражителя. В. С. Дерябин указывает на еще одно свойство эмоций - их способность к суммации. Эмоции, связанные с одним и тем же объектом, суммируются в течение жизни, что приводит к увеличению их интенсивности, упрочению чувств, в результате чего и их переживание в виде эмоций становится сильнее. Характерным для суммации эмоций является скрытость этого процесса: он происходит незаметно для человека, не отдающего себе отчета в том, на чем это основано. Наличие этого свойства подтвердилось при изучении страха: реакция на опасную ситуацию у лиц с низким уровнем смелости при повторном попадании в нее была больше, чем в первый раз (Скрябин, 1972; Смирнов, Брегман, Киселев, 1970). Правда, затем происходит адаптация к опасности, уровень страха снижается, так что это свойство проявляется, очевидно, только при первых предъявлениях эмоциогенного раздражителя.
Адаптация. Эмоциям, а эмоциональному тону ощущений в особенности, свойственно притупление, снижение остроты их переживаний при долгом повторении одних и тех же впечатлений. Как писал Н.Н. Ланге, «чувство выдыхается» Так, длительное действие приятного раздражителя вызывает ослабление переживания удовольствия, вплоть до полного его исчезновения. Например, частое поощрение работников одним и тем же способом приводит к тому, что они перестают эмоционально реагировать на эти поощрения. В то же время перерыв в действии раздражителя может снова вызвать удовольствие. По данным Вл. Витвицкого, адаптации подвержена и отрицательная эмоция, например, неудовольствие умеренной интенсивности, однако адаптации к боли не наступает;
Возможно, эффект адаптации к страху проявляется в таком странном на первый взгляд явлении: парашютистами прыжок с парашютной вышки переживается сильнее, чем прыжок с самолета. Вероятно, близость земли в первом случае делает восприятие высоты более конкретным («разве парашют успеет раскрыться, если земля уже так близко?» - очевидно, говорит им подсознание). Поэтому и прыгать боязно, хотя рассудок говорит о полной безопасности.
Пристрастность (субъективность). В зависимости от личностных (вкусов, интересов," нравственных установок, опыта) и темпераментных особенностей людей, а также от ситуации, в которой они находятся, одна и та же причина может вызывать у них разные эмоции Опасность у одних вызывает страх, у других - радостное, приподнятое настроение о котором А. С. Пушкин писал:
Есть упоение в бою,
И бездны мрачной на краю,
И в разъяренном океане
Средь грозных волн и бурной тьмы,
И в аравийском урагане,
И в дуновении Чумы!
Пушкин А. С. Пир во время чумы // Собр соч М, Т 4 - С. 378.
Заразительность. Человек, испытывающий ту или иную эмоцию, может невольно передавать свое настроение, переживание другим людям, общающимся с ним. Вследствие этого может возникнуть как всеобщее веселье, так и скука или паника. Социальные психологи по-разному относятся к этому свойству эмоций. Одни говорят о «деинтеллектуализации» толпы, ее эмоциональной лабильности (взлеты и спады ярости и умиления), другие видят в этом свойстве основу коллективистского воспитания человека. Приведу по этому поводу выдержку из работы В. К. Васильева (1998): «Авторами не без брезгливости описывается "заразительность" массовых эмоций. Московичи приводит цитату из Флобера, в которой главный герой обнаруживает на себе действие психического заражения в толпе: "Он трепетал от нахлынувшего чувства безмерной любви и всеобъемлющего, возвышенного умиления, как если бы сердце всего человечества билось в его груди". Если без предвзятости оценить эту фразу, то она говорит о том, что именно в толпе (сообществе, группе) человек учится возвышаться над мелочными личными интересами, становится способен что-то делать для других людей даже вопреки своему страху, жадности, ленивости. Только чувства, пробуждаемые в группе (группой), ограничивают так называемый животный индивидуализм» (с. 8-9).
Пластичность. Одна и та же по модальности эмоция может переживаться с различными оттенками и даже как эмоция различного знака (приятная или неприятная). Например, страх может переживаться не только негативно, при определенных условиях люди могут получать от него удовольствие, испытывая «острые ощущения».
Удержание в памяти. Еще одним свойством эмоций считается их способность долгое время храниться в памяти. В связи с этим выделяют особый вид памяти-эмоциональный. Устойчивость эмоциональной памяти хорошо выразил русский поэт К. Батюшков: «О память сердца, ты сильней рассудка памяти печальной!»
Иррадиация. Это свойство означает возможность распространения настроения (эмоционального фона) с обстоятельств, его первоначально вызвавших, на все, что человеком воспринимается. Счастливому «все улыбается», кажется приятным и радостным. В стихотворении «Радость» К. Батюшков так описывает свое эмоциональное состояние после того, как девушка сказала ему: «Люблю!»
Все мне улыбнулось!
И солнце весеннее,
И рощи кудрявые,
И воды прозрачные,
И холмы парнасские!
Батюшков К. Соч - Архангельск, 1979. - С 125
Обозленного человека, как и раздосадованного, раздражает все и вся: довольное лицо другого человека, невинный вопрос (одного подростка мать спросила, хочет ли он кушать, на что тот закричал: «Да что ты мне все в душу лезешь!») и т д.
Пepeнoc. Близким к иррадиации является свойство чувств переноситься на другие объекты. У влюбленного способностью вызвать сентиментальные эмоции обладает не только вид любимого человека, но и предметы, с ним соприкасавшиеся (платок любимой, ее перчатка, прядь волос, письмо, записка), с которыми человек может проделывать такие же действия, как и с самим объектом любви (гладить, целовать). Поскольку положительные чувства детства связаны с «малой родиной», они переносятся и на встретившихся вдали от нее земляков.
С другой стороны, ребенок, у которого возникла отрицательная реакция на крысу, начинает так же реагировать на сходные объекты (кролика, собаку, шубу).
Амбивалентность. Это свойство выражается в том, что человек может одновременно переживать и положительное и отрицательное эмоциональное состояние (в связи с чем П. В. Симонов говорит о смешанных эмоциях). А. Н. Леонтьев (1971) подвергает сомнению наличие этого свойства и отмечает, что представления психологов об этом свойстве возникли в результате несовпадения чувства и эмоции, противоречия между ними. И действительно: «любовь никогда не бывает без грусти», «мне грустно потому, что я тебя люблю» - этот мотив постоянно встречается в стихотворной лирике, романсах, песнях. Но очевидно, что эмоция грусти возникает на фоне чувства любви. Можно ли в этом случае говорить об истинной амбивалентности эмоции грусти?
«Переключаемость». Это свойство означает, что предметом (объектом) одной эмоции становится другая эмоция: мне стыдно своей радости; я наслаждаюсь страхом; я упиваюсь своей грустью и т. п.
Порождение одних эмоций другими. Неразделение эмоций и чувств привело, с моей точки зрения, к созданию мифа о еще одном свойстве эмоций, а именно о том, что одни эмоции способны порождать другие. Так, В. К. Вилюнас (1984) пишет: «В комплексе эмоциональных переживаний, соединяющихся в более сложные образования, иногда можно найти элементы, связанные причинно-следственными отношениями. Такая способность эмоций порождать и обусловливать друг друга является еще одним и, пожалуй, самым интересным моментом, характеризующим их динамику» (с. 24). Далее он пишет, что наибольший вклад в доказательство этой идеи внес Б. Спиноза. Приводимый материал, с точки зрения Вилюнаса, показывает, что эмоциональные отношения, развивающиеся при различных обстоятельствах из некоторой исходной эмоции, в отдельных случаях могут быть весьма сложными и разнообразными. Так, субъект, охваченный любовью, сопереживает аффекты того, кого он любит. Если любовь не взаимная, то она порождает неудовольствие.
Однако чувство любви является не эмоцией, а отношением, которое в зависимости от попадания объекта любви в ту или иную ситуацию рождает у любящего те или иные эмоции (см. раздел 12.5). Следовательно, не эмоция порождает другие эмоции, а чувство. И речь должна идти даже не о порождении эмоций, а о проявлении чувства через различные эмоции.
Из всех эмоциональных феноменов настроение является самым неопределенным, туманным, почти что мистическим. Например, в обыденном сознании оно часто понимается как хорошее или плохое «расположение духа»," как настрой (наличие или отсутствие желания) человека в данный момент общаться, чем-то заниматься, соглашаться или не соглашаться и т. д. (недаром подчиненные, идя на прием к начальнику, стараются узнать, в каком он находится настроении). Именно так С. И. Ожегов (1975) и определяет настроение: как внутреннее душевное состояние, как направление мыслей, чувств и как склонность что-либо делать. Рассматривает настроение как настрой и Л. В. Куликов (1997).
В большинстве учебников психологии настроение описывается как самостоятельный эмоциональный феномен, отличающийся от эмоций. Например, Н. Н. Данилова (2000) пишет, что одно и то же явление одновременно может вызвать как эмоцию, так и настроение, которые могут сосуществовать, влияя друг на друга.
Что психологи понимают под настроением. В. Ноулис (Nowlis, 1965), А. Весман и Дж. Рикс (Wessman, Ricks, 1966) дают весьма неопределенное понимание настроения: это эмоциональная черта, тесно связанная с чувствами и поведением и являющаяся базовой функцией общих условий жизни индивида. По С. Л. Рубинштейну, «Настроение - не специальное переживание, приуроченное к какому-то частному событию, а разлитое общее состояние. Настроение отчасти более сложно и, главное, более переливчато-многообразно и по большей части расплывчато, более богато мало уловимыми оттенками, чем четко очерченное чувство» (1989, с. 176). Рубинштейн подчеркивает, что настроение, в отличие от других эмоциональных переживаний, личностно.
Н. Д. Левитов (1964) считает, что настроение не только личностно, но и ситуативно. В одних случаях оно предметно (вызывается конкретными обстоятельствами), в других - беспредметно; в одних случаях оно более личностно, в других - менее личностно. Левитов понимает настроение как общее эмоциональное состояние, которое в течение определенного времени окрашивает переживания и деятельность человека. Л. В. Куликов (1997), напротив, не считает настроение особым психическим (эмоциональным) состоянием. Он пишет: «Иногда настроение рассматривают как разновидность психического состояния. В большинстве случаев это встречается при попытке характеризовать состояние, выдвинув на первый план особенности настроения. По моему мнению, ошибочно считать настроение самостоятельным видом состояния - настроение является лишь частью психического состояния. Помимо него в состояние входят также физиологические, психофизиологические, социально-психологические и другие компоненты» (с. 73).
По А. Изену, настроение - это течение или поток гедонически ориентированных идей, мыслей и образов, извлекаемых из памяти. Их объединяет общий положительный или отрицательный гедонический тон.
К. Прибрам рассматривает настроение как некий мониторинг окружающих жизненных обстоятельств.
По Л. М. Веккеру (2000), настроение - это душевное самочувствие, которое человек испытывает наряду с физическим самочувствием.
Некоторые авторы вообще предпочитают не говорить о настроении, вместо этого используется термин «эмоциональный фон» (эмоциональное состояние), который отражает общее глобальное отношение человека к окружающей ситуации и себе самому (Хомская, 1987).
Как видно из этого краткого перечня, который можно было бы продолжить, прийти к какому-то однозначному определению настроения невозможно. Поэтому необходимо рассмотреть различные характеристики настроения.
В отличие от эмоционального тона ощущений и эмоций настроение в большинстве отечественных учебников по психологии характеризуется:
1) слабой интенсивностью;
2) значительной длительностью; настроение может длиться часами, а то и днями;
3) подчас неясностью его причины; испытывая то или иное настроение, человек, как правило, слабо осознает причины, его вызвавшие, не связывает его с определенными людьми, явлениями или событиями (при плохом настроении у человека после сна говорят, что он сегодня встал не с той ноги);
4) влиянием на активность человека; постоянно присутствуя у человека в качестве эмоционального фона, оно повышает или понижает его активность в общении или работе.
Рассмотрим, насколько соответствуют реальности эти признаки настроения и чем они отличаются от характеристик эмоций.
Слабая интенсивность и связанная с этим плохая осознаваемость не является характеристикой только настроения. Слабо выраженные переживания могут сопутствовать как эмоциональному тону, так и эмоциям. В то же время, как справедливо замечает Н. Д. Левитов, настроение может осознаваться не только как нерасчлененный общий эмоциональный фон, но и как четко идентифицируемое переживание (скука, тоска, печаль, радость). Таким образом, настроение может осознаваться как отчетливо, так и не очень отчетливо. Левитов отмечает, что человек часто не замечает своего настроения в течение длительного времени потому, что нет причин и поводов для отклонения настроения от обычного. Эта же, по существу, мысль высказывается и Н. Н. Даниловой. Говоря о том, что настроение бывает как осознаваемым, так и неосознаваемым, она пишет, что, для того чтобы последнее перешло в первое, оно должно достигнуть некоторого порога, привлечь наше внимание. Попадание в фокус внимания делает возможным не только осознание наличия того или иного настроения, но и понимание причины его появления. Автор полагает, что это может послужить толчком к трансформации настроения в эмоцию. Таким образом, настроение как эмоциональное реагирование присутствует всегда, но мы его можем не замечать. Следовательно, мы его не переживаем.
Соответствует взгляду Н. Д. Левитова и понимание настроения в книге «Человек - производство - управление» (1982), где говорится, что сфера настроения простирается от нерасчлененного переживания жизненного тонуса человека до таких отчетливо осознаваемых эмоций, как скука, печаль, скорбь, тоска^ радость, ликование и т. д. Там же подчеркивается, что настроение связано со всеми переживаниями личности и определяется как сочетание отдельных психических состояний, одно из которых, как правило, доминирует и придает психической деятельности человека определенную окраску (следовательно, само оно отдельным классом переживаний и эмоционального реагирования быть не может).
Такое понимание настроения мне представляется наиболее реалистичным. Оно означает, что и эмоция, и эмоциональный тон - это тоже настроение. Когда человек радуется, все видят, что у него хорошее настроение, когда огорчен - что у него плохое настроение. Но это значит, что настроение и эмоция, проявляемые в данный отрезок времени - это одно и то же. Следовательно, нет никаких оснований разделять эмоции и настроение, как это делается в большинстве учебников по психологии.
Влияние на активность человека. Эта характеристика тоже не является специфичной для настроения. Любое эмоциональное состояние оказывает влияние на поведение и деятельность человека. При этом никакой специфики в этом влиянии настроения по сравнению с эмоциями и эмоциональным тоном нет. Так, с точки зрения К. Прибрама, функцией настроения является информирование об общем состоянии и потребностях человека. Настроение, оценивая состояние, стимулирует человека на такое поведение, которое улучшило бы его гедонический тон. Но это же делает и эмоциональный тон ощущений. Как удачно выразилась Н. Н. Данилова, настроение действует как контекст, подспудно трансформируя наши реакции на события.
Более основательными представляются вторая и третья характеристики настроения: большая длительность и неясность его причины. Поэтому вопрос о том, насколько они специфичны, следует рассмотреть более подробно.
Длительность настроения. А. Г. Маклаков (2000) рассматривает настроение как «хроническое» эмоциональное состояние, окрашивающее все поведение человека. Однако хроническим настроение бывает лишь при патологии, например, как патологическое депрессивное состояние. Если же речь идет о норме, то это скорее уже эмоциональная черта личности - оптимизм или пессимизм.
Осознание причины настроения. Н. Д. Левитов писал, что причина настроения не всегда осознается, поэтому часто настроение переживается как «безотчетное» (безотчетная грусть, беспричинная радость). По А. Г. Маклакову, настроение отражает бессознательную обобщенную оценку того, как на данный момент складываются обстоятельства.
Следует отметить, что по поводу осознанности причины настроения в мнениях некоторых психологов имеется определенная путаница. Например, в книге «Общая психология. Курс лекций» (1998) автор главы об эмоциях пишет, что настроение - это бессознательная оценка личностью того, насколько благоприятно для нее складываются обстоятельства; тут же автор пишет, что причины того или иного настроения не всегда ясны (следовательно, не осознаваемы), но они всегда есть и могут быть определены. «Все это позволяет отметить различную степень осознанности настроения», - пишет автор (с. 367).
Что касается неясности во многих случаях причины настроения, то это может быть связано, на мой взгляд, с тем, что часто за настроение принимают след пережитой, часто мимолетной эмоции (например, как некоторое состояние, возникающее в результате автоматически протекающих когнитивных процессов сопровождающихся мимолетными ассоциациями воспоминаниями). То есть настроение может быть следовым эмоциональным состоянием (отсюда и наличие приписываемых только ему первых двух признаков). По этому поводу П. Б. Ганушкин пишет: «...настроение не меняется беспричинно, однако поводы для его изменений обыкновенно настолько незначительны, что со стороны эти изменения кажутся совершенно беспричинными: на эмотивно-лабильных может действовать и дурная погода, и резко сказанное слово, и воспоминание о каком-нибудь печальном событии, и мысль о предстоящем неприятном свидании, и, словом, такая масса совершенно неучитываемых мелочей, что иной раз даже сам (человек) не в состоянии понять, почему ему стало тоскливо и какая неприятность заставила его удалиться из веселого общества, в котором он только что беззаботно смеялся» (1998, с. 513). Не случайно К. Изард (2000) считает, что настроение - это пролонгированная эмоция. «Соматические реакции на умеренную эмоцию, - пишет он, - не столь интенсивны, как бурная реакция на яркое переживание, но продолжительность воздействия подпороговой эмоции может быть очень долгой. То, что мы называем "настроением", обычно формируется под воздействием именно таких эмоций» (2000, с. 36).
Как показывают клинические исследования, этот след остается, скорее всего, за счет биохимических и гормональных сдвигов в организме, вызванных возбуждением центров эмоции (например, хорошее настроение связывают с эндорфином).
Структура настроения. Л. В. Куликов (1997), посвятивший настроениям специальную монографию, развивает собственный подход к их рассмотрению. Он выделяет в настроении пять компонентов: релятивный (оценочный), эмоциональный, когнитивный, мотивационный и физического самочувствия.
Релятивный компонент (от англ. relation - отношение) связан с отношением человека к происходящему с ним и вокруг него. Он включает в себя ряд элементов структуры отношений личности: особенности самооценки и принятия себя, удовлетворенность отношениями с миром природы, предметов, людей. В этом компоненте особую роль играют соответствие или несоответствие воспринимаемого и желаемого.
Эмоциональный компонент характеризует доминирующая эмоция (чувственный тон, по В. Н. Мясищеву). В формировании актуального и относительно устойчивого состояния, как пишет Куликов, объединяются различные чувства и переживания с разным влиянием на чувственный тон. Возникает эмоциональная доминанта, т. е. эмоциональный компонент настроения. В него входят также переживания телесного благополучия - физического комфорта или дискомфорта. Последние теснее связаны с актуальным настроением, чем с доминирующим. Таким образом, получается, что эмоциональный компонент настроения является интегральной характеристикой испытываемых человеком на протяжении определенного временного периода эмоций, как положительных, так и отрицательных.
Когнитивный компонент настроения образуют интерпретации текущей жизненной ситуации, полнота ее понимания, прогноз перспектив развития ситуации, интерпретация и оценка своего телесного и духовного здоровья, прогноз его динамики. В когнитивный компонент входит представление о себе.
Мотивационный компонент настроения рассматривается Куликовым в связи с тем, что процесс мотивации, его интенсивность и характер протекания в существенной мере определяют интенсивность эмоциональных процессов, остроту реакций на ситуацию и развитие событий. Говоря о мотивационном компоненте настроения, автор стремится «лишь подчеркнуть, что мотивационная сфера, как один из важнейших регуляторов, в интегративной форме постоянно представлена некоторым компонентом в настроениях, а через него и в психических состояниях» (с. 80).
Компонент физического самочувствия отражает, как говорил С. Л. Рубинштейн, органическое самочувствие, тонус жизнедеятельности организма и те разлитые, слабо локализованные органические ощущения, которые исходят от внутренних органов.
Куликов рассматривает настроение как интегральный показатель переживаемых в данный момент чувств и эмоций, а не как особый вид эмоциональных переживаний, наряду с эмоциями и аффектами. Он выделяет также доминирующие (стабильные) настроения и актуальные (текущие).
Эти представления Куликова вызывают ряд вопросов. Первый из них: не принимает ли автор за компоненты настроения факторы, его обусловливающие? Не случайно, говоря о слагаемых когнитивного компонента, автор пишет: «Все это - значимые факторы, обусловливающие формирование настроения» (с. 79). К этим факторам можно отнести и процесс мотивации и оценку воспринимаемого и желаемого, составляющих релятивный компонент.
Второй вопрос: как же все-таки соотносятся структуры психического состояния и настроения, если в настроение по существу вошла реакция всей личности?
Третий вопрос: если настроение является интегративной характеристикой эмоций и чувств, испытываемых человеком в определенный период времени, то как быть с утверждением автора, что настроение характеризует доминирующая эмоция?
Мне также представляется, что не следует отождествлять настрой и настроение, хотя первый и является следствием второго. Настрой отражает желание, готовность человека проявлять ту или иную активность. Он связан с произвольной регуляцией психического состояния. Настроение же пассивно по своему генезу.
Виды настроений. Выделяемые виды настроений лишь подчеркивают их тождественность эмоциям. Настроение может быть хорошим (стеническим) и плохим (астеническим). В первом случае при его устойчивом проявлении говорят о гипертимии, т. е. повышенном настроении. Оно характеризуется приподнятостью, веселостью, жизнерадостностью с приливами бодрости, оптимизма, счастья. Постоянное проявление гипертимии характеризуется как гипертимностъ. Это эмоциональный стереотип поведения, который при резкой выраженности может приводить к некритическому проявлению активности: человек претендует на большее, чем умеет и может сделать; он норовит за все взяться, всех поучать, старается привлечь к себе внимание любой ценой. Такого человека часто «заносит».
Вторым проявлением хорошего настроения является эйфория. Она характеризуется беспечностью, беззаботностью, безмятежностью, благодушием и в то же время безразличным отношением к серьезным сторонам и явлениям жизни. Эйфорическое состояние обладает наркотическими свойствами - оно активизирует психику, и к нему человек привыкает. Чтобы вызвать его, человеку становятся нужны алкоголь, наркотики, а артисту или спортсмену - зрители.
В обыденной речи говорят: «быть в настроении», «он (она) не в настроении», а в одной научно-популярной книжке написано: «быть всегда в настроении не получается и тогда, когда все идет как надо» (Каппони, Новак, 1994, с. 113). В этом случае настроение понимается как положительное переживание, а «не в настроении» - как отрицательное.
Часто за настроение принимают свое самочувствие, жизненный тонус, поэтому говорят о бодром настроении. Понимаемое так настроение по существу вообще не связано с эмоциональной сферой человека, а характеризует энергетический потенциал человека.
Говорят также об общественном настроении как общественном сознании, отражающем преобладающие чувства и настроения коллектива, социальной группы, общности, народа (упаднические настроения в среде российской интеллигенции 80-90-х годов XIX века, эмоциональный подъем (энтузиазм) народа в годы революции).
Настроение как эмоциональный фон. Распространенной является точка зрения, что человек обладает настроением в каждый момент времени (например, Левитов, 1964; Михальчик, 1982). Так, Н. Д. Левитов пишет: «Настроение никогда не покидает человека; только, как и всякое психическое состояние, оно замечается лишь в тех случаях, когда выделяется в положительную или отрицательную сторону» (с. 145). Больше того, К. Изард (2000) один из параграфов в своей книге озаглавил «Эмоции с нами всегда». «Есть три распространенных заблуждения, - пишет он, - которые мешают многим людям поверить, что эмоция постоянно присутствует в сознании, постоянно влияет на восприятие и поведение. Первое из этих заблуждений обязано своим происхождением работам первых физиологов, которые исследовали главным образом эпизоды ярко выраженных, интенсивных негативных эмоций... Однако очевидно, что эмоции организуют и направляют наше поведение не только в экстремальных ситуациях. Так, эмоция интереса побуждает нас учиться... эмоция радости, умеренная и мягкая, служит своеобразным вознаграждением за те небольшие достижения, которыми отмечена наша повседневная жизнь...
Второе заблуждение, мешающее многим людям признать постоянное присутствие эмоции в сознании, связано с представлением о том, что тогда человек должен постоянно иметь возможность назвать эту эмоцию, рассказать о ней. Достаточно обратиться к житейскому опыту, чтобы понять ошибочность этого представления. Наверняка каждый человек может вспомнить такие моменты, когда он точно знал, что переживает некую эмоцию, однако был не в состоянии определить или описать ее. Ранние работы Фрейда и дальнейшие исследования убедили многих клиницистов - психологов и психиатров, а также теоретиков, занимающихся проблемами личности, в неосознаваемости многих мотивов человеческого поведения. Думается, что эти неосознаваемые мотивы можно интерпретировать либо как эмоциональные переживания, которые человек не в состоянии обозначить словами, либо как очень слабые переживания, не попавшие в фокус внимания.
Третье заблуждение, не позволяющее людям согласиться с тем, что эмоция постоянно влияет на наше сознание, связано с довольно распространенным представлением об эмоции как о переживании обязательно кратковременном и интенсивном... Сам факт кратковременности экспрессивных реакций человека (которые длятся в среднем от 0,5 до 4-5 с) способствует восприятию эмоции как кратковременного и скоропреходящего феномена. Однако экспрессивная реакция - это лишь часть эмоции; длительность эмоционального переживания несопоставима с длительностью эмоционального проявления. Так, человек может быть угнетен, подавлен очень долго, но при этом никак не проявлять своей подавленности» (с. 95).
Изард далее пишет: «Теоретические доказательства постоянного присутствия аффекта в обычном состоянии сознания подкрепляются экспериментальными данными, полученными в исследованиях с применением различных шкал аффекта и настроения (Nowlis, 1965; Wessman, Ricks, 1966). В одном из исследований несколько больших групп студентов заполняли шкалу дифференциальных эмоций, отмечая в ней эмоции и чувства, переживаемые в момент исследования. Все участники эксперимента указали наличие одной или нескольких эмоций, и преобладающей среди них была эмоция интереса (Izard, Dougherty, Bloxom, Kotsch, 1974)» (с. 104-105).
Несмотря на многие правильные положения, высказанные К. Изардом в приведенном отрывке из его книги, очевидны и слабости его доказательств. Первая слабость связана с вербализацией своего переживания. Главное не то, может человек вербализовать свое переживание или нет, а то, есть ли в каждый момент его жизни это переживание. Вторая слабость позиции Изарда состоит в том, что он не разделяет эмоции и эмоциональный тон, не говорит о настроении. Создается впечатление, что для него такая дифференциация не имеет принципиального значения. На самом же деле обсуждаться должен вопрос не о постоянном присутствии у человека эмоций (эмоции, как эмоциональное реагирование на значимую ситуацию, действительно не могут быть у человека в каждую секунду, поскольку значимые ситуации не возникают все время), а о постоянном присутствии у человека настроения, эмоционального фона.
Хочу обратить внимание, что если мы, наряду с эмоциональным тоном, эмоциями, аффектом, считаем настроение самостоятельным эмоциональным явлением, мы тем самым вынуждаем себя понимать его как эмоциональное реагирование, которое должно проявляться все время, потому что настроение присутствует у бодрствующего человека все время.
Однако говорят и о нейтральном настроении, т. е. ни о хорошем и ни о плохом. И тут мы оказываемся перед дилеммой: эмоциональное реагирование не может быть нейтральным; если же реагирование нейтрально, беспристрастно, то оно не эмоционально. Следовательно, либо настроение может характеризоваться и отсутствием эмоциональной окраски (но тогда почему оно причисляется к видам эмоционального реагирования?), либо бывают такие временные периоды, когда у нас нет никакого настроения как эмоционального реагирования на что-то.
Выход из этого противоречия мне видится в том, что настроение нужно считать не особым видом эмоционального реагирования, а эмоциональным фоном (континуумом), в котором интенсивность выраженности эмоциональных переживаний может находиться в диапазоне от нуля (полного спокойствия, безразличия, т. е. отсутствия эмоционального реагирования) до максимальной величины эмоционального реагирования (аффекта).
Человек сталкивается с эмоциональными реакциями каждый день, но редко о них задумывается. Тем не менее они сильно облегчают ему жизнь. Что же дает эмоциональная разрядка человеку? Она помогает сохранять нервы в порядке. По этой причине те персоны, которые скрывают проявление своих эмоций, чаще страдают сердечными недостаточностями и нервными болезнями.
Определение
Что такое эмоциональная реакция? Это процесс, который выражается в действиях, словах или же состоянии. Он возникает в ответ на душевное или же внешнее раздражение. Например, вас кто-то напугал, и вы начинаете переживать. Или же вам кто-то сделал сюрприз, и вы обрадовались. Эмоциональная реакция на одну и ту же ситуацию у двух людей может быть разной. Все будет зависеть от того, как та или иная персона смотрит на сложившуюся ситуацию. Каждый человек является автором своих эмоций, по этой причине люди могут не только искренне чему-то радоваться, но и подделывать свои эмоции. А порой рамки приличия заставляют человека сдерживать свои чувства. Но все же от взгляда внимательного зрителя не ускользнет реальная эмоция и ее наигранный прототип.
Виды
Какие бывают виды эмоциональных реакций? Условно их можно разделить на две группы. В первой эмоции делятся по своей положительной окраске.
- Позитивные. Положительных эмоций у человека меньше, чем отрицательных. Это связано с тем, что в жизни не так много приятного? Не совсем. Исторически так сложилось, что человеку было хорошо там, где ему было спокойно. А спокойное течение жизни не вызывает никаких ярких эмоций.
- Негативные. Отрицательных эмоций у человека больше, чем положительных. Возможно, это связано с тем, что наши предки тратили много время на охоту и защиту себя и своей семьи. По этой причине у них было много эмоций, связанных со страхом и раздражением.
На какие еще виды могут делиться эмоциональные реакции?
- Врожденные. Человек не знает, что такое гнев, с рождения. Эта эмоция приобретенная. А вот о том, что такое страх, знает даже младенец.
- Выученные. Развиваясь, ребенок познает мир и учится выражать свои эмоции. Обучают свое чадо родители. Они следят за тем, чтобы ребенок мог в соответствии с общепринятыми нормами реагировать на ту или иную ситуацию.
Примеры
Какие вы знаете эмоциональные реакции? Ниже представлены 6 основных.
- Гнев. Эта реакция возникает в человеческой душе тогда, когда ожидание не совпадает с реальностью. Настроение у человека портится, и он начинает раздражаться. Чтобы нервы не сдали, он выплескивает все наружу, чаще всего на собеседника или на того, кто оказался ближе всего.
- Радость. Когда человек чем-то доволен, он улыбается и смеется. Такая реакция возникает на положительные события.
- Тоска. Грустное состояние время от времени присуще всем. Благодаря тоске человек может острее ощущать радость.
- Страх. Это врожденное чувство, которое человек непроизвольно испытывает всякий раз, когда находится в потенциальной опасности. Срабатывает инстинкт выживания, который предупреждает о грядущей беде.
- Удивление. Эта эмоциональная реакция может быть и положительной, и отрицательной. Все будет зависеть от обстоятельств, в которых человек столкнется с удивлением.
- Отвращение. Подобным образом человек реагирует на то, что ему неприятно. Эмоция эта приобретена и формируется под воздействием воспитания.
Степени
Эмоциональные реакции человека развиваются в трех направлениях. Условно их можно охарактеризовать тремя степенями.
- Быстрота. Каждая эмоциональная реакция наступает молниеносно, а вот сколько она будет длиться, человек не знает. Все зависит от того, насколько сильно заденет персону то или иное обстоятельство.
- Глубина. Даже если человека что-то вывело из себя, обида может быстро пройти, так же как и радость. А вот насколько сильно эмоция поразит человека, будет определяться глубиной чувств конкретной личности к персоне или объекту, который вызвал эмоциональную реакцию.
- Интенсивность. Одни эмоции запоминаются надолго, а другие быстро проходят. Это и называется интенсивностью реакции.
Типы
Эмоции бывают разными, и реакции человека на тоже. То, что персону не интересует, проходит тихо и не задевает тонких струн души. То, что для человека важно, оставляет сильный отпечаток. Какие же бывают типы эмоциональных реакций?
- Эмоциональный отклик. Такая реакция считается самой стандартной и ходовой. Вас что-то расстроило или обрадовало, вы смеетесь или плачете соответственно. Эмоциональные реакции ребенка должны развивать родители. Если они этого не делают, значит, их чадо вырастит бесчувственным эгоистом.
- Эмоциональная вспышка. То, что не попадает под определение ”отклик”, смело можно называть вспышкой. Это короткая сильная реакция, которая накладывает отпечаток на душу человека. Если вы неожиданно и сильно напугаете друга, то можете увидеть яркий пример эмоциональной вспышки.
- Эмоциональный взрыв. Такая реакция, в отличие от вспышки, не молниеносна. Она может произойти вследствие череды обстоятельств, которые поочередно вызывали сначала эмоциональный отклик, а затем вспышку.
Функции
Зачем нужны эмоциональные реакции и состояния человеку?
- Регуляторная. Чтобы нервная система могла нормально функционировать, ей время от времени нужно разряжаться. За счет выплеска эмоций снимается напряжение и нервы приходят в норму.
- Оценочная. Человеку необязательно что-то проверять на собственном опыте, чтобы понять, хорошо это или плохо. Персона может предположить эмоции и реакции на них, которые будет испытывать в той или иной ситуации.
- Побудительная. Некоторые эмоциональные реакции заставляют человека что-то делать. Если учесть правдивость поговорки, что движение - это жизнь, то именно благодаря получению конкретных эмоций человек может продолжать двигаться.
- Коммуникативная. С помощью языка тела человек может передать даже больше информации, чем он сможет это сделать вербально, обратившись к помощи слов.
Первая реакция
Человек может скрыть от посторонних многое, но не свои чувства. Сильные душевные волнения всегда передаются за счет эмоциональных реакций. Примером такого поведения могут быть искусственные улыбки, которые сегодня принято ”надевать” в обществе. Если ваш знакомый на подходе к вам держит мрачную мину, но его лицо преображается, когда человек подошел уже практически вплотную, это значит, что личность не очень добродушно настроена. на лице можно, но опытному глазу неискренность видна сразу. Так же как и явная радость, которая выдает симпатию одной личности к другой. Если при появлении человека в компании из трех персон одна из них начинает широко улыбаться, то это явный признак неравнодушного отношения. Так что если вы хотите знать, как к вам относится человек, посмотрите на то, как он себя ведет при вашем появлении.
Учитывая приведенные данные, можно уверенно утверждать, что каждый сенсорный раздражитель обладает определенной эмоциональной значимостью. Иначе говоря, он вызывает состояние удовольствия или неудовольствия, изменения в уровне активации и в деятельности внутренних органов; если он достаточно сильный, то может вызвать также организованную активность в форме, например, хватания, убегания, нападения и т. п. Эмоциональное значение раздражителя зависит от его интенсивности, а также от того, какими рецепторами он воспринимается - раздражение одних рецепторов обычно вызывает положительные реакции, других - отрицательные; резкое, внезапное, сильное раздражение любого рецептора вызывает негативную реакцию (чаще всего в форме страха или ярости). Умеренные воздействия обычно вызывают положительные эмоции. Эмоциональная значимость сенсорного раздражителя изменяется под влиянием опыта, а также в зависимости от органических условий; повторение приводит к уменьшению эмоциональной значимости раздражителя (то есть к привыканию).
Эти утверждения имеют весьма обобщенный характер, так как относятся к различным сенсорным раздражителям, и прежде всего к тем, в которых преобладает познавательный (информационный) компонент. Более подробная характеристика эмоциональных особенностей этих раздражителей потребовала бы особого обсуждения отдельных модальностей, что выходит за рамки данной работы. Однако, учитывая важное значение боли как источника эмоций, рассмотрим здесь в качестве примера только эту модальность.
Боль . Болевые раздражители являются одним из первичных источников эмоционального процесса. Боль возникает тогда, когда какой-нибудь внутренний или внешний фактор вызывает раздражение специализированных нервных волокон, так называемых волокон типа С. Эти волокна относятся к числу наиболее тонких, и нервные импульсы проходят по ним медленнее, чем по другим волокнам. Этим объясняется тот факт, что боль обычно возникает несколько позднее, чем другие ощущения.
Процесс, вызываемый болевым раздражением, является весьма сложным; в нем можно выделить несколько моментов. Прежде всего известно, что реакция на болевое раздражение как бы состоит из двух независимых компонентов: познавательного и эмоционального. Последний проявляется в форме отрицательной эмоции страдания. В некоторых случаях можно разделить эти компоненты, о чем свидетельствует, в частности, следующее наблюдение. Существуют больные, которые испытывают очень сильные боли хронического характера, не снимаемые при помощи лекарств. В таких случаях для устранения боли иногда прибегают к хирургическому вмешательству, которое заключается в перерезке нервных путей в передней части мозга (так называемая лейкотомия). В результате такой операции иногда можно наблюдать удивительный эффект. Человек утверждает, что он по-прежнему знает, что ему больно, однако теперь это знание его не беспокоит и он не испытывает никаких страданий (Hebb, 1958). Иными словами, сохраняется сенсорный (или познавательный) компонент боли, но исчезает его эмоциональный компонент. Познавательный компонент информирует о том, что именно повреждено (хотя и не очень отчетливо), тогда как эмоциональный побуждает индивида к избеганию или устранению фактора, вызывающего повреждение (Кассиль, 1960, с. 62).
Люди, теряющие вследствие болезни чувствительность к боли, обречены на множество повреждений. Так, дети, страдающие таким заболеванием, бывают постоянно изранены или обожжены, ибо утрата болевой чувствительности лишает их достаточной осторожности.
Разные люди характеризуются различной эмоциональной реакцией на боль. Возможно, что это обусловлено неодинаковой чувствительностью рецепторов.
Чувствительность к боли зависит в некоторой степени от опыта первых дней жизни. Об этом свидетельствуют наблюдения и эксперименты, проведенные на животных. Так, в одном эксперименте на нижние и верхние конечности новорожденного шимпанзе (по имени Роб) были надеты картонные трубы. Это исключало какое бы то ни было раздражение этих частей тела, но не мешало передвижению. Когда в возрасте двух с половиной лет у этого шимпанзе исследовались особенности сенсорных реакций, оказалось, что они отличались от реакций шимпанзе, выросших в нормальных условиях. В частности, удивительные изменения произошли в области болевой чувствительности. В то время как обыкновенный шимпанзе на укол булавкой бурно реагировал и тотчас же стремился устранить колющий предмет, Роб не проявлял негативной реакции, а скорее пытался обследовать инструмент воздействия.
То же самое наблюдалось у собак, которые после рождения в течение некоторого времени содержались в полной изоляции (в маленькой затемненной и изолированной от звуков клетке). Во взрослом возрасте эти собаки проявляли необычную реакцию на болевые раздражители. Так, ожог или укол булавкой не производили на них никакого впечатления; при виде зажженной спички они приближались и обнюхивали ее. Эти действия они повторяли неоднократно. Следует подчеркнуть, что нормальная собака, никогда не видевшая огня, ведет себя таким образом только один раз, а затем начинает его избегать (Hebb, 1955, 1958).
27.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Боль - основная жалоба, с которой больные люди обращаются за медицинской помощью. Да и слова «больной», «больница» происходят от слова «боль». Мы говорим «чувство боли», а вместе с тем Аристотель, создавший миф о наличии у человека лишь пяти чувств (зрение, слух, обоняние, вкус и осязание), не нашел места на созданном им прокрустовом ложе чувству боли, которое, конечно же, ему было знакомо. По-видимому, уже в древности люди понимали, что боль не может быть отнесена к нормальным явлениям, а признавалась следствием повреждения тканей организма или болезни, и в связи с этим ее признавали «стражем организма». И действительно, боль можно рас- сматривать как сигнал опасности, возникающий вследствие патогенных влияний, фактором, побуждающим к возникновению защитных рефлексов или осмысленных защитных действий.
П.К. Анохин и И.В. Орлов (1976) предложили следующее определение: «Боль - интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции». Из этого определения, предлагаемого физиологами, также напрашивается вывод о том, что биологическое предназначение боли - предупредить об опасности и побудить к защищающим от нее действиям.
27.2. КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Боль может быть острой и хронической, приступообразной или перманентной. По месту проявления болевых ощущений ее можно дифференцировать на головную, лицевую, поясничную и т.п. Боль может быть локальной (в зоне раздражения болевых рецепторов), проекционной (проявляется по ходу раздражаемых периферических нервных структур, иррадиирующей (распространяющейся из зоны, иннервируемой ветвями периферического нерва, рецепторы которого раздражаются, в зоны, иннервируемые другими ветвями того же нерва или же через анастомозы - за пределы зоны его иннервации). Боль бывает отраженной, или рефлекторной (проявляющейся на отдалении от зоны расположения раздражаемых болевых рецепторов, например боль в руке при стенокардии);
вариантом отраженных болей могут быть висцеросенсорные боли в зонах Захарь- ина-Геда при заболевании внутренних органов (см. рис. 13.2).
Возможны различные варианты характера боли: тупая, ноющая, резкая, стреляющая, колющая, рвущая, тянущая, сверлящая, сжимающая, давящая, распирающая, пульсирующая и пр. Выделяется также боль соматическая и невропатическая.
На оновании патофизиологических механизмов боли ее разделяют на ноцицептивную и нейропатическую.
Ноцицептивная боль возникает при раздражении периферических болевых рецепторов (ноцицепторов). Соматическая боль обычно четко локализована и достаточно определенно описывается больным. Ноцицептивная боль, как правило, стихает сразу после прекращения раздражения болевых рецепторов, поддается лечению анальгетиками.
Невропатическая боль связана с патофизиологическими изменениями, обус- ловленными поражением периферической или центральной нервной системы с вовлечением структур, имеющих отношение к проведению, восприятию или модуляции боли, при этом возможны такие ее проявления, как гиперпатия, дизестезия, аллодиния, симпаталгия. В таких случаях больной затрудняется при определении локализации и описании характера боли. Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя.
К невропатическим болям относят (Jensen Т., 1997): 1) спонтанные продолжительные и пароксизмальные боли; 2) сочетания боли с сенсорным дефицитом; 3) аллодинию и гипералгезию; 4) гиперпатию; 5) отраженные боли и патологическую иррадиацию болей; 6) феномен «wind-up» - появление боли при повторных субпороговых, неболевых раздражениях.
Вариантом невропатической боли является центральная боль, которая по определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP) характеризуется как боль, обусловленная поражением ЦНС. В отличие от ноцицептивной боли, связанной с постоянной трансмиссией болевой импульсации по ноцицептивным нервным путям или/и с недостаточностью антиноцицептивных влияний, центральная боль возникает в результате структурных нарушений в системе, обеспечивающей порождение болевого ощущения. Примером цен- тральной боли могут служить таламическая боль, в частности при инсультах, а также спонтанные боли при сирингомиелии.
Для центральной боли характерны временная отставленность, при этом интервал между началом заболевания и началом болевого синдрома может достигать нескольких месяцев, а иногда и нескольких лет. Центральная боль иногда локализуется на всей половине тела или на значительной ее части, при этом
болевая зона не имеет четких границ, а боль может быть жгучей, мучительной, изменчивой по степени интенсивности. В болевой зоне обычны изменения поверхностной чувствительности (варианты гиперпатии, дизестезии). Центральная боль может сочетаться с двигательными и миодистоническими нарушениями. Проявляется центральная боль чаще при поражении следующих трех уровней ЦНС: нижний ствол (в частности, при синдроме Валленберга-Захарченко), промежуточный мозг (таламус, сочетанное поражение таламуса, базальных ганглиев и внутренней капсулы), кора и прилежащее белое вещество мозга.
В процессе обследования пациента о характере испытываемой им боли и болезненности приходится судить главным образом по его жалобам. Дополнительные сведения об интенсивности могут дать наблюдения за мимическими и
вегетативными реакциями, сопутствующими боли, а также такие клинические признаки, как рефлекторное мышечное напряжение (дефанс мышц), вынужденные защитные позы, симптомы натяжения, уменьшение темпа и объема возможных активных и пассивных движений, изменение характера локомо- ций, в частности походки. Для объективизации боли были предложены некоторые вегетативные пробы: выявление учащения пульса при наличии боли (симптом Манкопфа), расширение зрачков в сочетании с учащением или урежением пульса (симптом Бехтерева-Капиоли), другие вегетативные реакции.
Боль является субъективным ощущением с выраженными индивидуальными особенностями ее восприятия. Интенсивность болевых ощущений и особенно реакций на болевой раздражитель зависит не только от объективных факторов, но и от особенностей личности человека, его психологического настроя, ситуации, эмоционального фона. Выраженные мотивации, на реализацию которых направлено все внимание человека, усилия его воли, могут некоторое время отвлекать его от возникающих болевых ощущений, как бы вытесняя их из сферы сознания.
Вместе с тем в состоянии страха, депрессии могут возникать ощущения боли при незначительности или даже при отсутствии объективных стимулов, которые могли бы ее провоцировать, при этом такие болевые ощущения нередко описываются пациентом как интенсивные, сильнейшие, страшные и т.п. Такие боли принято именовать психогенными. Психогенные боли могут возникать на фоне психических расстройств (ипохондрии, истерии, обсессивно- фобического синдрома) и обычно имеют хронический рецидивирующий характер. Нередко их возникновение провоцируют различные психосоциальные факторы. Характерны эмоциональная насыщенность и причудливость описания таких болей пациентом.
Врач всегда должен обращать самое серьезное внимание на жалобы пациента, касающиеся болевых ощущений. Для того чтобы этот симптом мог способствовать уточнению диагноза, от больного следует добиться максимальной детализации сведений о локализации, характере, периодичности, длительности и других особенностях боли, о провоцирующих ее и сопутствующих ей факторах. Подробная информация об особенностях болевого синдрома, а также поведение больного, его реакции в процессе сбора анамнеза и клинического обследования могут иметь существенное значение для определения причины боли, а вместе с тем и сущности вызывающего ее патологического процесса.
27.3. БОЛЬ КАК ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
СОСТОЯНИЕ
Импульсы соматической болевой чувствительности возникают в специфических, относительно просто построенных болевых (ноцицептивных) рецепторах под влиянием механических воздействий, а также раздражителей иной модальности (термических, химических, электрических, звуковых и пр.), особенно нарушающих целостность тканей и вызывающих в них биохимические изменения.
Как было отмечено, боль в большинстве случаев выполняет функцию сигнала об опасности, который, к сожалению, нередко оказывается запоздалым, а иногда и вообще представляется лишенным смысла. Боль, как правило, сопровождается эмоциональной реакцией с отрицательным значением (страдание,
страх, отчаяние, депрессия) и соответствующими вегетативными реакциями. Боль, приобретающая хронический характер, может оказаться для больного самым тяжелым и мучительным проявлением имеющейся у него болезни.
Таким образом, боль можно рассматривать как психофизиологическое состояние, обусловленное патологическими изменениями в тканях и органах и раздражением при этом ноцицепторов (болевых рецепторов) или чрезмерным по интенсивности воздействием на рецепторы другой модальности, или же возбуждением мозговых структур. Боль может быть значимым тревожным сиг- налом внешних воздействий или заболеваний, но может и сама быть основным клиническим феноменом заболевания, являясь при этом как бы бессмысленной причиной страданий. Боль всегда сопровождается отрицательными эмоциями и нередко весьма значительными вегетативными реакциями.
В формировании чувства боли участвуют как анимальный, так и вегетативный отделы нервной системы, их периферические и центральные структуры, при этом функции ноцицептивной системы в какой-то степени регулируются системой антиноцицептивной.
Гипотезу о существовании специфических болевых рецепторов выдвинул в 1894 г. Л. Фрей (Frey L.). Он же предположил, что эти рецепторы (механорецепторы) представлены свободными неинкапсулированными нервными окончаниями. Сейчас известно, что они в большом количестве содержатся в различных тканях и органах и имеют множество концевых разветвлений с мел- кими аксоплазматическими отростками, которые и являются рецепторными структурами, возбуждающимися под влиянием болевых воздействий, вызывающих нарушение целостности тканей.
Вместе с тем признается, что многие болевые рецепторы можно рассматривать как хеморецепторы, так как их адекватными раздражителями являются главным образом многочисленные химические алгогенные (вызывающие боль) агенты. Установлено, что к алгогенным факторам относятся выделяемые из повреждаемых болевым раздражителем клеточных структур такие химические агенты, как гистамин, серотонин, ацетилхолин, простагландины, ионы калия и водорода. Кроме того, на болевые рецепторы оказывают раздражающее влияние плазменные факторы (брадикинин и каллидин) и выделяющаяся тканью субстанция Р (от англ. рain - боль). С увеличением концентрации в зоне локализации болевых рецепторов эндогенных алгогенных субстанций связывают гиперсенситивность, т.е. повышенную чувствительность тканей, например при их воспалении.
Наряду с химическими агентами, выделяющимися из поврежденных клеточных структур, ноцицепторы (по крайней мере, некоторые из них) активируются и интенсивными механическими воздействиями на ткани, вызывающими их сжатие, растяжение и пр. без заметного нарушения их целостности. Таковыми, например, являются специфические ноцицепторы внутренних органов и тканей (сосудов, мозговых оболочек, полостных органов пищеварительного тракта, брыжейки и пр.).
В настоящее время общепризнано, что основными проводниками импульсов болевой чувствительности являются имеющие тонкую миелиновую оболочку А-дельта-волокна и немиелинизированные С-волокна, рецепторные зоны которых представлены свободными нервными окончаниями и гломерулярными тельцами. А-дельта-волокна обеспечивают эпикритическую чувствительность, С-волокна - протопатическую.
Порог возбуждения для рецепторного аппарата А-дельта-волокон ниже, чем для рецепторов С-волокон; скорость прохождения нервных импульсов по
миелинизированным волокнам значительно превосходит (приблизительно в 15 раз) скорость продвижения импульсов по волокнам, лишенным миелиновой оболочки. В связи с этим при раздражении болевых рецепторов импульсы, проходящие по А-дельта-волокнам, достигают структур ЦНС раньше, чем импульсы, идущие к этим структурам по С-волокнам, и обеспечивают эпикритическую чувствительность, для которой характерно четко дифференцированное по локализации и интенсивности болевое ощущение, но при этом к болевому раздражению относительно быстро наступает адаптация.
Включение протопатического чувства происходит при повышении интенсивности алгогенного раздражителя до более высокого порогового уровня, свойственного для ноцицепторов безмиелиновых С-волокон и возникает после некоторого латентного периода. Болевое ощущение представляется пациенту нечетким, трудно локализуемым, разлитым и обычно имеет жгучий оттенок. Такие болевые ощущения характеризуются стойкостью, так как адаптации к болевой импульсации, проходящей по С-волокнам, практически не наступает.
Таким образом, по своим свойствам ощущения, вызываемые болевыми импульсами, проходящими по разным по толщине нервным волокнам, различны. Они могут быть сравнимы с теми вариантами ощущений при проверке болевой чувствительности, которые описывал у себя в 1905 г. английский невролог Гед (H. Head, 1861-1940), наблюдая за этапами регенерации перерезанного у него чувствительного нерва. Операция представляла собой клинический эксперимент и была произведена хирургом J. Sherren. В анализе особенностей регенеративного процесса после перерезки нерва участвовал и психофизиолог W. Rivers, при этом было установлено, что в таких случаях сначала восстанавливается протопатическая чувствительность и позже - эпикритическая. Это положение стало известно в дальнейшем как закон Хеда-Шеррена.
Анализируя результаты эксперимента Х. Хеда, можно представить, что после перерезки чувствительного нерва быстрее регенерируют более старые в филогенетическом отношении немиелинизированные волокна, обеспечивающие восстановление протопатической чувствительности. И только в последующем при регенерации миелинизированных нервных волокон в зоне иннервации поврежденного чувствительного нерва восстанавливается более совершенная, свойственная здоровому человеку, эпикритическая чувствительность.
Таким образом, интенсивность боли зависит не только от выраженности раздражения ноцицепторов, но и от соотношения импульсации, проходящей по А-дельта- и С-волокнам. Чем толще волокно (точнее, чем толще его миелиновая оболочка), тем менее устойчиво оно к влиянию вредных факторов: к компрессии, ишемии, химическому воздействию. В связи с этим, например, при радикулите, при постгерпетической невралгии, при каузалгии А-дельта-волокна страдают в большей степени, чем С-волокна. В результате во всех этих случаях, когда функция лишенных миелиновой оболочки С-волокон преобладает, доминируют проявления протопатической болевой чувствительности и боль при этом трудно локализуема, имеет жгучий оттенок и характеризуется стойкостью.
27.4. ГИПОТЕЗА «ВОРОТНОГО КОНТРОЛЯ»
Перемещающиеся в центростремительном направлении по А-дельта- и С- волокнам болевые импульсы достигают расположенных в спинномозговых ганглиях тел первых чувствительных нейронов, а затем проходят по аксонам
тех же нейронов, проникают в спинной мозг, где достигают тел вторых нейронов - Т-клеток задних рогов спинного мозга. Отходящие от аксонов клеток спинномозговых ганглиев коллатерали, проходя через желатинозную субстанцию спинного мозга, заканчиваются у собственных клеток этой субстанции, аксоны которых также направляются к Т-клеткам задних рогов спинного мозга. Нервные импульсы, поступающие в клетки желатинозной субстанции по коллатералям миелинизированных аксонов первых чувствительных нейронов (А-дельта-волокна), вызывают возникновение в этих клетках тормозных импульсов (ТПСП - тормозных постсинаптических потенциалов), достигающих Т-клеток и оказывающих на них тормозное действие.
Импульсация же пришедших в спинной мозг по немиелинизированным С-волокнам тормозит клетки желатинозной субстанции и нейтрализует при этом их возможности тормозного воздействия на Т-клетки. В итоге Т-клетки не получают тормозных импульсов от клеток желатинозной субстанции, оказываются в состоянии стойкого повышенного возбуждения, что приводит к хроническим болевым ощущениям, спонтанная адаптация к которым оказы- вается практически невозможной.
Так как при поражении периферической нервной системы более старые по своему происхождению с точки зрения филогенеза немиелинизированные С- волокна по сравнению с А-дельта-волокнами оказываются более выносливыми к воздействию повреждающего фактора, возможно избирательное поражение миелинизированных чувствительных волокон при относительной сохраннос- ти немиелинизированных. Возникающая в таких случаях боль имеет стойкий, разлитой, жгучий характер, при этом афферентные сигналы любой модальности могут восприниматься как болевые, а чувство боли имеет протопатический характер и плохо поддается лечению анальгетиками.
Поражение миелиновых болевых волокон при относительной сохранности безмиелиновых проявляется при многих заболеваниях периферической нервной системы, сопровождающихся упорной, длительной болью протопатического характера, которая обычно стихает лишь по мере восстановления функций А-дельта-волокон.
Все изложенное представляет собой гипотезу о специализированном контроле за болевой импульсацией, поступающей в спинной мозг, которую в 1965 г. разработали Р. Мелзак (Melzack R., Канада) и П. Уолл (Wall Р., Англия). Ее иногда называют гипотезой о системе «воротного контроля», или «входных ворот», на уровне желатинозной субстанции. В настоящее время она пополнилась многими деталями, при этом важная для клинициста сущность заложенной в этой гипотезе идеи сохраняется и имеет широкое признание. Вместе с тем гипотеза о системе «воротного контроля» объясняет далеко не все вопросы, связанные с проблемой боли, не объясняет она, в частности, спонтанно возникающих приступов боли, а также патогенез боли центрального происхождения.
27.5. ПУТИ СПИННОГО И ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПРОВОДЯЩИЕ БОЛЬ
Аксоны Т-клеток, расположенных в задних рогах спинного мозга, перейдя на его противоположную сторону в составе передней спайки спинного мозга, формируют несколько афферентных проводящих путей, основными из них
являются два восходящих спинномозговых пути, обеспечивающих проведение болевых импульсов. Один из них в процессе филогенеза развивается раньше, другой позднее, первый в связи с этим называется палеоспиноталамическим, второй - неоспиноталамическим путем.
Неоспиноталамический путь (в него входит и неотригеминоталамический путь, состоящий из части аксонов клеток ядра спинномозгового пути тройничного нерва) является моносинаптическим, состоящим из относительно толстых миелиновых волокон, имеющих определенную соматотопическую организацию. В боковом канатике спинного мозга он занимает латеральное положение и осуществляет быструю трансмиссию фазической дискриминационной информации о начале действия болевого раздражителя, о точном месте его воздействия, о его характере, интенсивности и продолжительности. Эта информация, быстро передаваемая по неоспиноталамическому пути в латеральные ядра таламуса и далее в соматосенсорную зону коры, обеспечивает возможность моментальной двигательной реакции человека на воздействие болевого раздражителя, направлена на прекращение дальнейшего повреждающего влияния на ткани. Нервные структуры, которые участвуют в проведении болевых импульсов по неоспиноталамическому пути, а также импульсация, идущая по задним канатикам спинного мозга и медиальной петле к латеральным ядрам таламуса и далее к соматосенсорной коре, составляют так называемую сенсорно-дискриминационную систему. Импульсы, попавшие в таламус по неоспиноталамическим путям, после переключения здесь на нейроны клеток, составляющих вентральные заднелатеральное и заднемедиальное ядра таламуса, достигают проекционной зоны общих видов чувствительности - постцентральной извилины.
Здесь, а также в прилежащих ассоциативных зонах коры теменной доли осуществляется формирование простых и сложных ощущений, адекватных воздействующим на периферический рецепторный аппарат факторам, в частности болевых ощущений, адекватных месту и интенсивности раздражения периферических болевых рецепторов. В коре происходит детальный анализ пространственно-временных и комплексных характеристик информации, по- ступающей в ее проекционную зону, выполняющую (по Павлову И.П.) роль коркового конца анализатора общих видов чувствительности.
Палеоспиноталамический путь является полисинаптическим, экстралемнисковым. В спинном мозге он располагается медиальнее неоспиноталамического тракта. Его составляют спиноретикулярный, спиномезенцефалический и три- геминоретикуломезэнцефалический проводящие пути, состоящие из тонких нервных волокон, относительно медленно проводящих импульсы; при этом в них отсутствует соматотопический принцип организации пучков нервных волокон. Спиноретикулярная часть палеоспиноталамического пути заканчивается в ядрах ретикулярной формации каудального отдела ствола мозга. Аксоны нейронов, находящихся в этих ядрах, формируют ретикулоталамический путь, который достигает интраламинарных ядер таламуса (срединного центра, парацентральных и фасцикулярного ядер), а также гипоталамуса и лимбических структур. Волокна спиномезэнцефалической части палеоспиноталамического пути достигают крыши среднего мозга (пластинки четверохолмия), а также центрального серого вещества, где и происходит переключение нервных импульсов на очередные нейроны. Аксоны этих нейронов заканчиваются в медиальных ядрах таламуса и в ядрах гипоталамуса.
Импульсы, пришедшие в мозг по полисинаптическому палеоспиноталамическому пути в медиальные и интраламинарные ядра таламуса, далее на-
правляются по аксонам нейронов, тела которых расположены в этих ядрах, к лимбическим структурам больших полушарий и к некоторым ядрам (паравентрикулярному, медиальному, преоптическому) задних отделов гипоталамуса. Под влиянием этих импульсов возникает упорное, тягостное, нечетко локализуемое и дифференцируемое чувство боли, а также сопутствующие ему негативные по характеру эмоциональные проявления, вегетативные и мотивационные реакции. Возникающие в таких случаях аффективные реакции, возможно, в какой-то степени могут провоцировать активацию антиноцицептивной системы. Связи палеоспиноталамического пути с лимбико-ретикулярным комп- лексом обеспечивают мотивационно-аффективные реакции на поступающие по нему ноцицептивные импульсы.
Связи соматосенсорной зоны коры с корой височных долей и миндалевидным телом играют существенную роль в формировании сенсорной памяти, которая обеспечивает оценку болевого ощущения, сопоставляя его с ранее приобретенным жизненным опытом.
Есть мнение, что кроме неоспиноталамических и палеоспиноталамических путей в проведении болевых импульсов участвуют проприоспинномозговые и проприоретикулярные структуры, составляющие многочисленные цепочки из короткоаксонных вставочных нейронов. По пути к клеткам ретикулярной формации ствола мозга они прилежат к серому веществу спинного мозга. Проходящие по ним импульсы достигают клеток ретикулярной формации ствола и вызывают ощущение трудно локализуемой тупой боли, а также участвуют в формировании обусловленных болью вегетативных, эндокринных и аффек- тивных реакций.
27.6. ЦЕНТРАЛЬНАЯ БОЛЬ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ГИПОТЕЗЫ
Т. Coderre и соавт. (1993), Г.Н. Крыжановский (1997, 1999) считают, что сильная ноцицептивная стимуляция, поступающая с периферии, вызывает в клетках задних рогов спинного мозга каскад процессов, которые запускаются возбуждающими аминокислотами (в частности, глутамином) и пептидами (в частности, субстанцией Р). Кроме того, болевые синдромы могут возникать вследствие формирования в центральной нервной системе патологической интеграции групп гиперактивных нейронов, которые играют роль генератора усиленного возбуждения в патологической алгической системе (ПАС), пред- ставляющей собой структурно-функциональную организацию, состоящую из первично- и вторично-измененных ноцицептивных нейронов и являющуюся патогенетической основой болевого ощущения.
Генератор усиленного возбуждения, как зона концентрации измененных гиперактивных ноцицептивных нейронов, формируется в разных отделах системы болевой чувствительности. Обязательным условием его образования и деятельности является недостаточность тормозных механизмов в составляющих его нейронных популяциях. ПАС является патогенетической основой болевого синдрома. Каждый центральный болевой синдром имеет свою ПАС, в структуру которой обычно включается таламус и некоторые другие отделы ЦНС. Характер болевого синдрома, его клинические особенности определяются структурно-функциональной организацией ПАС. Течение же болевого синдрома
и характер приступов боли зависят от особенностей активации и деятельности ПАС. Сформированная под влиянием болевой импульсации ПАС сама, без дополнительной специальной стимуляции способна развивать и усиливать свою активность. Таким образом, ПАС становится устойчивой к влияниям со стороны антиноцицептивной системы и к восприятию общего интегративного контроля ЦНС. Она приобретает резистентность к ингибирующим и дестабилизирующим воздействиям.
Развитие и стабилизация патологической алгической системы, а также формирование на ее основе вторичных генераторов объясняют клинические наблюдения, при которых нейрохирургическая ликвидация первичного источника боли далеко не всегда эффективна, а иногда приводит лишь к кратко- временному уменьшению выраженности боли. В последнем случае через некоторое время активность ПАС восстанавливается и возникает рецидив болевого синдрома.
Таким образом, существующие теории патофизиологических основ и биохимические теории дополняют друг друга и создают цельное представление о центральных патогенетических механизмах боли (Крыжановский Г.Н., 1999).
27.7. ЦЕНТРАЛЬНАЯ АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА
В настоящее время признается, что кора больших полушарий участвует не только в осуществлении пространственно-временного анализа и мотивационно-аффективной оценки боли и сенсорной памяти, но также принимает участие в формировании нисходящей ингибирующей, антиноцицептивной системы, контролирующей поступающую с периферии болевую импульсацию.
Антиноцицептивную (анальгетическую) систему головного мозга составляют его зоны, электрическая стимуляция которых может обусловить обезболивание. К таким зонам, наряду с корой медиобазальных отделов больших полушарий, относятся мозговые структуры, содержащие большое количество эндогенных опиатных пептидов и опиатных рецепторов, в частности ретикулярные ядра таламуса, центральное серое вещество, расположенное вокруг водопровода среднего мозга, ядра срединного шва, а также некоторые ядра ретикулярной формации ствола мозга, ядра заднего отдела гипоталамуса. Возникающая здесь антиноцицептивная импульсация направляется в спинной мозг. Там предполагается наличие нисходящих антиноцицептивных путей, достигающих тормозных интернейронов желатинозной субстанции и, возможно, непосредственно клеток задних рогов спинного мозга (Т-клеток). Поступающая сюда антиноцицептивная импульсация опосредованно (активируя клетки желатинозной субстанции) или непосредственно воздействует на Т-клетки задних рогов, оказывает на них тормозное влияние и уменьшает, таким образом, исходящий из них поток болевых импульсов. Структуры антиноцицептивной системы оказывают подобное тормозящее влияние и на аналоги Т-клеток, составляющие ядро спинномозгового пути тройничного нерва.
Кроме того, к антиноцицептивным, подавляющим болевую чувствительность структурам относится путь, состоящий из аксонов норадернергических клеток голубоватого места (locus coeruleus) мозга, направляющихся к клеткам задних рогов спинного мозга, имеющим альфа-адренергические рецепторы (Maziewicz R. et al., 1993).
Можно предполагать наличие определенной реципрокности отношений между ноцицептивной и антиноцицептивной системами.
Обобщая изложенное, логично представить, что активность антиноцицептивной системы определяется интенсивностью потока афферентной импульсации по неоспиноталамическим путям и сопряженным с ними мозговым структурам. Антиноцицептивная система в свою очередь в физиологических условиях обеспечивает адекватную модуляцию болевых ощущений. При патологии неоспиноталамических связей адекватность восприятия болевых ощущений нарушается. Так, например, в случае поражения вентролатерального ядра таламуса интенсивность проходящего через него потока афферентных импульсов прерывается и в связи с этим антиноцицептивная система не включается. С этим связывается развитие у больного со временем таламического синдрома Дежерина-Русси, главным компонентом которого является спонтанное болевое ощущение - жгучая, нечетко локализованная, приступообразно нарастающая боль на противоположной половине тела, усиливающаяся даже при легком раздражении этой части тела. Такая боль сопровождается выраженным эмоциональным напряжением, иногда аффективными реакциями.
Основными медиаторами антиноцицептивной системы являются опиатоподобные нейропептиды - энкефалины и эндорфины. Их открыли в 70-х годах XX в. английские биохимики Хьюз и Костерлиц. Структуры антиноцицептивной системы содержат большое количество опиатных рецепторов, которые воспринимают не только адекватные эндогенные медиаторы, но и имеющие с ними химическое сходство болеутоляющие наркотические препараты. Наркотические анальгетики активируют богатую опиатными рецепторами антиноцицептивную систему, способствуя таким образом подавлению чувства боли. В процессе изучения эндогенных опиатоподобных нейропептидов уточнялось их строение. Это позволило создать препараты, являющиеся их антагонистами (налоксон, налтрексон).
Особенно привлекательной представляется возможность синтезировать аналоги опиатоподобных пептидов, которые по своему противоболевому действию во много раз превосходят опиум и его производные. Работа, предпринятая в этом направлении, привела к определенным успехам.
Другим классом нейромедиаторов, обнаруженных в структурах антиноцицептивной системы, оказались биогенные амины, влияющие на восприятие боли. Их продуцируют серотонинергические и норадреналинергические нейроны, в частности клетки голубоокого пятна (locus coeruleus). Идущие от них тормозные постсинаптические потенциалы (ТПСП) направляются к Т- клеткам задних рогов, имеющим альфа-адренергические рецепторы. В связи с этим такие лекарственные средства, как трициклические антидепрессанты, действующие подобно биогенным аминам, могут оказывать существенный болеутоляющий эффект.
27.8. МИНИМАЛЬНАЯ И МАКСИМАЛЬНАЯ БОЛЕВАЯ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Болевая чувствительность связана с психосоциологическими факторами. Она зависит от особенностей личности, от физического и психического состояния человека, от его фонового настроения, которые в свою очередь могут за-
висеть от внешних обстоятельств, социальных факторов. Недаром говорят, что солдат побеждающей армии легче переносит боль, чем солдат армии, терпящей поражение. Минимальная болевая чувствительность (болевой порог) имеет циркадный ритм. Выносливость к боли - наибольшая выраженность болевого раздражителя, переносимая больным. Она меняется в зависимости от возраста, под влиянием лекарственных препаратов, психоэмоционального состояния, снижается при переутомлении, в условиях депривации сна. Диапазон болевой чувствительности (болевой интервал, интервал выносливости) - разница между минимальной болевой чувствительностью и болевой выносливостью.
27.9. ЛЕЧЕНИЕ
Противоболевое лечение чаще бывает сопутствующим этиологическому и патогенетическому лечению заболевания, вызывающего болевые ощущения. Иногда противоболевое лечение является основным. Так бывает при некоторых патологических состояниях и болезнях, характеризующихся главным образом перманентной или приступообразной болью (например, невралгия тройничного нерва, мигрень, каузалгия), а также при оказании посильной помощи обреченным на смерть больным (в частности, больным раком в последней стадии).
Нарастание потока импульсации по миелинизированным (А-дельта-волокнам) моносинаптическим спиноталамическим проводящим путям может вести к уменьшению интенсивности болевых ощущений благодаря активации антиноцицептивных структур, при этом увеличиваются порог болевой чувствительности и болевая выносливость. Такой эффект иногда возможен при проведении физиотерапии, если с ее помощью удается добиться того, чтобы интенсивность раздражения болевых рецепторов превышала порог возбуждения рецепторов А-дельта-волокон, но была бы ниже порога возбуждения рецепторов С-волокон. Обезболивающее действие может обеспечить, например, накожная электростимуляция (частота 50-100 Гц, сила стимула 1 мА), а также разрабатываемое в настоящее время применение с той же целью имплантируемых электростимуляторов. Электроды при этом вводятся субдурально, иногда интрацеребрально, а приемник помещается подкожно, стимулятор (генератор и передатчик) действует в таких случаях дистанционно через кожу. Тот же принцип воздействия на болевые рецепторы А-дельта-волокон лежит, по-видимому, и в основе акупунктуры, иногда способствующей снижению интенсивности болевых ощущений.
При локальной боли нередко (обычно при спортивной травме) прибегают к хлорэтилу, часто возникает целесообразность проведения блокад с применением новокаина или лидокаина, кеналога, гидрокортизона, депо-медрола, витаминов группы В (периневральная, паравертебральная, эпидуральная, внутрисуставная блокады, блокада звездчатого узла и пр.). Благоприятное местное действие могут оказывать аппликации с димексидом и различные растирания (финалгон, инкофлекс, мази с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС), лидокаиновый крем и пр.).
Особенно часто для подавления ноцицептивной боли применяются противоболевые лекарственные препараты - анальгетики, под их влиянием обычно происходит снижение выраженности болевых ощущений. Анальгетики принято разделять на две основные группы: наркотические и ненаркотические.
Наибольшее аналгезирующее действие оказывают наркотические анальгетики - агонисты эндогенных опиатных пептидов антиноцицептивной системы и их лигандов - энкефалина и эндорфина.
Для наркотических анальгетиков характерно наиболее выраженное аналгезирующее действие. Они оказывают также антисеротониновый эффект, являются антагонистами глицина, с чем связано возникающее при их применении усиление судорожной готовности. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный и кашлевой центры, некоторые из них (омнопон, морфин) усиливают тонус системы блуждающего нерва и раздражают триггерную зону рвотного рефлекса. Кроме того, препараты этой группы вызывают изменение эмоциональной окраски боли и реакции на нее, их применение обычно сопровождается эйфорией. Наиболее существенным их недостатком является психическая и физическая зависимость - наркомания.
К наркотическим анальгетикам относятся природные алкалоиды (морфин) и синтетические высокоактивные соединения (промедол, или фентанил, бупренорфин, бутерфанол, налбуфин, пентазоцин, или фортрал, трамадол, или трамал, и др.). Большинство синтетических препаратов получено путем модификации молекулы морфина с сохранением элементов ее структуры или ее упрощением.
В процессе модификации морфина были получены также синтетические препараты, являющиеся антагонистами наркотических средств. Это позволило в случаях передозировки наркотических препаратов или отравлении ими использовать их синтетические антагонисты - налоксон или налтрексон, блокирующие все типы опиоидных рецепторов.
Значительно чаще наркотических средств в процессе лечения болевого синдрома применяются ненаркотические анальгетики. К этой группе относятся фармацевтические средства, оказывающие аналгезирующее действие и не имеющие отрицательных качеств наркотических средств. Они, в частности, не вызывают угнетения дыхания и развития зависимости. Вместе с тем по уровню аналгезирующего эффекта ненаркотические анальгетики обычно уступают наркотикам. Практически все препараты этой группы в той или иной степени обладают противовоспалительными и жаропонижающими свойствами.
Механизм действия ненаркотических анальгетиков сложен. Важное значение имеет подавление активности фермента циклооксигеназы, конвертирующего арахидоновую кислоту в простагландины, которые обладают физиологической активностью, в частности являются медиаторами воспалительного процесса и повышают чувствительность тканевых ноцицепторов. Нестероидные анальгетики вызывают уменьшение проницаемости сосудов, влияют на регуляцию свертывающей и антисвертывающей системы. Воздействуя на кининовую систему, они подавляют синтез брадикинина, угнетают перекисное окисление липидов. Все это способствует угнетению экссудативной и проли- феративной фаз воспаления.
Признается также влияние ненаркотических анальгетиков на таламические структуры, что ведет к торможению проведения болевых импульсов к коре и в связи с этим - процесса реализации болевого ощущения. В отличие от наркотических анальгетиков, они подавляют способность ЦНС к суммации подпороговых импульсов. Жаропонижающее действие ненаркотических анальгетиков объясняется нарушением возбудимости терморегулирующих центров промежуточного мозга.
Ненаркотические анальгетики условно по их функции дифференцируются на несколько групп, основными из них являются 1) анальгетики-антипиретики (парацетамол, фенацетин, амидопирин, антипирин, анальгин) и 2) нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Наиболее активные НПВС иногда условно называют (Машковский М.Д., 1994) антипростагландиновыми веществами. Однако действие их не ограничивается влиянием на биосинтез простагландинов, так как они действуют на разные звенья патогенетической цепи процесса воспаления.
НПВС оказывают стабилизирующее действие на клеточные мембраны, вызывают торможение клеточной реакции на комплекс антиген-антитело и угнетают при этом аутоиммунную воспалительную реакцию.
Ингибирование НПВС биосинтеза некоторых простагландинов ведет не только к уменьшению воспаления, но и к ослаблению алгического действия брадикинина. Аналгезирующий и противовоспалительный эффекты НПВС следует рассматривать как взаимосвязанный процесс, при этом уменьшение воспалительных явлений служит элементом болеутоляющего эффекта. В настоящее время существует около 100 НПВС различных классов. Поиск новых препаратов этой группы продолжается. Есть мнение о том, что ежедневно НПВС принимают 30 млн человек (Paulus Н.Е., 1989).
В неврологической практике НПВС находят применение при лечении острых, подострых, хронических, рецидивирующих болевых синдромов различного происхождения, в частности осложнений остеохондроза позвоночника, в том числе стойкого вторичного корешкового синдрома, ведущей причиной которого может быть аутоиммунный воспалительный процесс, протекающий по типу асептического эпидурита. Особенно широко НПВС используются при лечении анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева), деформирующего спондилоартроза, плечевого периартроза, головной боли напряжения.
К НПВС относятся:
1) производные салициловой кислоты - салицилаты (ацетилсалициловая кислота и др.);
2) производные пиразолона (фенилбутазон и др.);
3) производные фенилпропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен, кетопрофен и др.);
4) производные уксусной кислоты (индометацин, диклофенак, кеторолак и др.);
5) производные антраниловой кислоты (мефенамовая кислота, нифлумовая кислота);
6) оксикамы (пироксикам, лорноксикам или ксефокам).
Оксикамы - новые НПВС. Подобно другим НПВС они обладают обезболивающей и противовоспалительной активностью, связанной с подавлением синтеза простагландинов посредством ингибирования фермента циклооксигеназы, что обычно сопровождается снижением выраженности ощущения боли. Введение НПВС этой группы приводит к повышению уровня эндогенных морфинов и появлению быстрого, но временного снижения уровня болевых ощущений, к тому же они стимулируют синтез протеогликанов и тем самым способствуют ослаблению дегенеративных изменений костей и хряща при различных формах артрита и артроза. Их обезболивающее действие во много раз сильнее, чем эталонных НПВС (диклофенак, теноксикам).
Все НПВС оказывают и побочное действие, в частности, вызывают раздражение слизистых оболочек пищеварительного тракта, прежде всего желудка.
Это делает целесообразным лечение НПВС сочетать с приемом обволакивающих и антацидных препаратов (альмагель, гастрин, фосфалюгель и т.п.). Наряду с анальгетиками при болях целесообразно применение и других лекарственных средств.
При невропатической боли, имеющей хронический персистирующий характер, многообразие сенсорных проявлений и неэффективность анальгетиков для ее купирования, обычно действенны местные анестететики, прежде всего лидокаин, также такие фармакопрепараты, как опиаты, антидепрессан- ты (амитриптилин, доксепин, миансерин и др.), некоторые антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам, фенитоин, ламотриджин, нейронтин, вальпроевая кислота и ее производные - депакин и т.п.), а также препараты из других групп - трамадол, кетамин, сирдалуд, клонидин, баклофен, кетамин. Иногда целесообразны малые дозы нейролептиков, при этом с целью подавления болей чаще применяются левомепромазин (тизерцин), фторфеназин (модитен) и пимозид (орап).
При болях, обусловленных спазмом коронарных и других сосудов, целесообразно применение вазодилататоров (нитроглицерин и др.), антиаритмических препаратов (мексилетин), при спазмах мышц полых органов пищеварительного тракта боль может сниматься после приема спазмолитических средств (белладонна, но-шпа, никошпан и др.).
При невропатической боли (прежде всего пароксизмальной, невралгической) могут быть эффективными антиэпилептические средства, стабилизирующие клеточные мембраны: карбамазепин (финлепсин, тегретол и т.п.), дифенин, клоназепам, ламотригин (ламиктал).
Плохо поддаются медикаментозному лечению психалгии, особенно в тех случаях, когда положение болеющего представляется пациенту целесообразным по психосоциальным соображениям. Более эффективными могут быть методы психотерапии, при этом улучшается состояние пациента и от плацебо, хотя, как предупреждают Д.Р. Штульман и О.С. Левин (1999), положительная реакция на плацебо наблюдается примерно у трети больных, страдающих от боли любого происхождения. В таком случае применение плацебо выполняет роль психотерапевтического воздействия.
Следует иметь в виду опасность подавления боли до уточнения диагноза (в частности, применение наркотиков), особенно при наличии у пациента клинической картины «острого живота».
К сожалению, не существует сколько-нибудь надежных способов ликвидации боли центрального происхождения. Поэтому при ее наличии обычно проводится комплексная терапия, направленная на облегчение страданий больного. При локализации патологического очага в головном мозге может быть целесообразно применение противосудорожных средств (карбамазепина, дифенина, препаратов вальпроевой кислоты), трициклических антидепрессантов (амитриптилина, доксепина, имипрамина и др.), которые в некоторых случаях следует сочетать с миорелаксантами центрального действия (сирдалуд). Полезным может быть также применение бензодиазепинов.
При многих заболеваниях, сопровождающихся болью (от зубной боли и невралгии тройничного нерва до острого аппендицита и внутрипозвоночной невриномы), может быть показано оперативное лечение.
Хирургические методы, направленные на подавление центральной боли путем разрушения определенных нервных структур (таламотомия, хордотомия, манипуляции на задних рогах спинномозговых сегментов и т.п.), не получили
широкого применения ввиду большого риска ухудшения состояния больного и временности эффекта в случае «удачных» оперативных вмешательств.
При хронической, не купирующейся другими методами боли могут быть применены методы чрескожной стимуляции. Иногда, если боль ничем не купируется и у больного нет психических расстройств, применяется метод прямой стимуляции нервных структур: периферического нерва, спинного или головного мозга. Имплантация электрода в таком случае производится хирургом или нейрохирургом открытым способом под визуальным контролем.